耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌及耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌疑似医院感染暴发调查及防控效果评价

刘敏， 余广超， 陶胜茹， 余浩辉， 佘文莉， 伍亚云， 陈祖辉

(1.暨南大学 附属第一医院 感染控制科， 广东 广州 510630； 2.暨南大学 附属第一医院 检验科， 广东 广州 510630;3.暨南大学 附属第五医院 感染控制科， 广东 河源 517000)

近年来，革兰阴性细菌的耐药问题日趋严重[1-2]，特别是由耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(carbapenem-resistantacinetobacterbaumannii，CRAB)及耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantklebsiellapneumoniae, CRKP)感染引发的医院感染暴发已成为医院感染控制领域研究热点[3-4].由于细菌变异、抗菌药物不合理使用，使得多重耐药菌感染成为全球面临的重大公共卫生问题.临床常把碳青霉烯类抗菌药作为治疗革兰阴性菌感染的最后一道防线，然而，我国CRAB的耐药率已高达70%以上，CRKP的耐药率也以惊人的速度增长[5].随着CRAB及CRKP检出率的迅速上升，多重耐药菌患者抗感染治疗越来越难.本研究对某院神经外科2020年3月20日至3月27日期间发生的CRAB感染患者3例、CRKP感染患者4例疑似医院感染暴发事件进行调查，并分析导致医院感染暴发的可能原因，及时采取控制措施并评价防控效果.

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2020年3月20日至3月27日在暨南大学附属第一医院神经外科住院的3例CRAB感染患者、4例CRKP感染患者及其居住病房的医护、保洁人员、环境、空气样本.其中，男性5例，女性2例；年龄29～79岁，平均年龄51岁；均为手术患者；临床表现为不明原因发热；整个事件过程中无抢救、死亡病例，患者治疗后均痊愈出院.

1.2 诊断标准

按照《医院感染诊断标准(试行)2001版》诊断.

1.3 研究方法

环境卫生学监测：(1)空气采样.采用平板暴露法对7名患者所在病房的空气进行采样.(2)物表采样.对7名患者所在的病房床头柜、床栏、窗户、设备带、隔帘等物体表面进行采样.(3)手表面采样.对医生、护士、保洁、护工等工作人员的手表面进行采样.所有标本均送医院微生物实验室，在37 ℃恒温箱内培养.所有菌株均采用Phoenix 100全自动细菌鉴定系统(美国BD公司)进行菌株鉴定，质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922(中国微生物菌种保藏中心)，操作按《全国临床检验操作规程》[6]进行.多重耐药菌株通过药敏试验方法确认，按照2015年美国临床和实验室标准协会标准对药敏结果进行判读.

1.4 统计分析

采用SPSS 25.0统计软件进行分析，计量资料用例数或百分比表示，计数资料率的比较采用Fisher确切概率法，检验水准α=0.05.

2 结果

2.1 临床诊断及药敏情况

7例均为颅脑手术术后患者，临床症状表现为发热，其中，2例患者痰标本及1例患者脑脊液标本中检测出CRAB，药敏结果显示对替加环素及多粘菌素E敏感外，其余均耐药；另外4名患者痰标本中检测出CRKP，药敏结果显示对头孢他啶、替加环素及多粘菌素E敏感外，其余均耐药，且耐药谱基本相同，考虑为疑似医院感染暴发事件.患者基本情况见表1，药敏结果见表2.

表1 7例患者基本情况Table 1 Basic information of 7 patients

表2 7例患者检出菌药敏结果Table 2 Results of drug sensitivity of 7 patients’s detected bacteria

2.2 感染途径排查

2.2.1 手术及麻醉环节

7名患者发热时间与手术时间无相关性，非同一主刀医生、非同一麻醉医生.对7名发热患者曾使用过的手术间的空气及空气过滤器面板进行采样，培养结果均达标；对患者使用过的手术及麻醉设备与器械的批号、消毒记录、备案记录以及消毒供应中心在此期间的所有复用器械及无菌物品消毒灭菌情况进行调查，结果均可溯源，未发现医院感染隐患.

2.2.2 病房环境及人员因素

共采集标本48份，包括监护室内空气标本10份；监护室工作人员手表面标本7份；监护室内设备带、窗帘、呼吸机表面、治疗车表面、吊塔等物表标本25份；神经外科西区病房环境标本6份.其中，7份环境标本不达标，在J2床床栏、J3窗台及19床床头柜检测出鲍曼不动杆菌(acinetobacterbaumannii，AB)；在J3窗台同时检测出肺炎克雷伯菌(klebsiellapneumoniae，KP).详见表3.

表3 环境采样标本不合格结果Table 3 Unqualified results of environmental samples

2.3 病例结局及措施评价

3例CRAB感染患者、4例CRKP感染患者经规范化治疗后，均已痊愈出院.分析全院患者医院感染情况：2020年3月神经外科医院感染发生率为6.42%、多重耐药菌患者医院感染发生率为5.06%，均高于其他科室，差异有统计学意义(2=103.28，P<0.05；2=106.22，P<0.05)，且高于2019年第一季度神经外科医院感染发生率(2.06%)； CRAB检出率为5.65%、CRKP检出率为9.57%，均高于其他科室，差异有统计学意义(2=15.559，P<0.05；2=102.431，P<0.05).事件发生后，神经外科采取了彻底清洁消毒病区环境、改造污物间、对床位重新布局、加强床边接触隔离院感管理、配置感控督导员等一系列院内感染防控措施，与3月份相比，4～6月医院感染发生率、多重耐药菌患者医院感染发生率均下降，差异有统计学意义(2=30.159，P<0.05；2=30.101，P<0.05)；同时，4～6月CRKP检出率下降，差异有统计学意义(2=13.088，P<0.05)，防控措施效果显著.详见表4、表5.

表4 3～6月医院感染患者中多重耐药菌感染发生情况Table 4 The incidence of multidrug-resistant bacterial infection in nosocomial patients from March to June

表5 3～6月CRAB及CRKP检出情况Table 5 The detection condition of CRAB and CRKP from March to June

3 讨论

AB及KP为最常见的导致院内感染传播的革兰阴性条件致病菌，可使患者获得机会性感染、呼吸机相关肺炎以及血流、尿道、皮肤和软组织感染等[7].Xu等[8]研究表明，CRKP感染患者病死率高达40%以上，其耐药机制主要为产生肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC)[9]，与其携带有KPC和DNM基因，以及ESBL合并膜孔蛋白缺失有关[10].AB长期存在于医疗机构环境中，其对亚胺培南及美罗培南的耐药率呈增长趋势，由2005年的31.0%上升至2014年的66.7%[1]，2018年甚至高达73.9%[5].杨启文等[11]研究表明，耐药基因可以通过垂直传播和水平传播的方式在不同菌种、不同菌属、不同菌株间交互传播，而医务人员在接触多重耐药菌感染患者及被其污染的器械表面、周围环境、执行产生气溶胶操作等过程中未做好标准预防及接触隔离措施等引发的院内感染，可导致多重耐药菌耐药性的进一步扩散.由CRAB引发的院内感染暴发事件时有发生[4]，其耐药机制主要与携带blaOXA-23基因、产生碳氢霉烯水解酶及形成生物膜等有关[11-12].碳青霉烯类耐药菌株检出率的不断上升，使得临床对于多重耐用菌患者抗感染治疗愈发困难，及时发现院内CRAB及CRKP感染并有效地采取防控措施尤为重要.

本院神经外科8 d内连续发生CRAB感染3例、CRKP感染4例，患者临床症状相似，检出菌耐药谱基本相同，但因本院微生物室条件有限，未对检出菌株进行同源性分析，根据《医院感染暴发控制指南》相关规定，认定此次事件为疑似医院感染暴发事件.分析7例发热患者病程具体情况，7名患者均在NICU接受过治疗，部分患者时间有交叉，非同一管床医生、非同一主刀医生，考虑NICU为院内感染发生的主要场所.现场查看监护室内环境，存在医院感染隐患：污洗间水槽无负压冲水功能，患者产生的分泌物、排泄物倒入水槽内，有气溶胶感染风险；部分床位床间距较小(小于1 m)；护工随意进出监护室，未相对固定人数；多重耐药菌患者床位分布未相对固定在集中区域；科室工作人员手卫生依从性差，操作前后未规范执行手卫生；监护室内存在卫生死角，呼吸机表面、吊塔表面、窗台等区域有污渍.环境采样结果显示NICU床头柜、床栏表面检测出AB，普通病区窗台表面检测出AB、KP，说明保洁日常工作不达标、病区环境清洁消毒操作不规范存在交叉污染可能，不排除手作为感染途径的可能，考虑医务人员无菌操作不规范为此次医院感染高危因素.

神经外科患者多为颅脑手术患者，基础性疾病较重、抵抗力差，长期卧床并使用呼吸机、导尿管及动静脉置管等有创护理操作，院内感染风险高.针对多重耐药菌感染患者，在条件允许的情况下应优选单间隔离，鉴于该院NICU场地有限，科室对床位重新进行了布局，增加了床间距，将同一病原菌感染患者集中安置在同一侧，并悬挂隔离标识，更好地控制住了传染源.多重耐药菌患者院内感染传播途径多样，主要为接触传播，也可通过飞沫、空气及气溶胶进行传播[11]，严格落实病区环境清洁消毒措施在切断传播途径中尤为重要，相关研究也明确指出，当多重耐药菌感染发生后，基于多重耐药菌对抗感染药物耐药而非对消毒剂耐药事实，应增加病区内清洁消毒频次而非加大消毒剂的浓度[11,13].事件发生后，保洁工人每日对患者床单元、医务人员高频接触的物体表面及地面清洁消毒3～4次，病区环境得到改善.手卫生是避免院内感染事件发生不可或缺的措施之一，也被当作是预防和控制耐药菌传播最基础、最经济、最有效的策略[14]，医务人员在诊治多重耐药菌感染患者时需在标准预防的基础上采取接触预防措施，根据手卫生时机正确执行手卫生，如有喷溅或气溶胶感染风险操作时应做好个人防护，穿隔离衣、戴无菌手套、必要时佩戴护目镜或面屏等.事件发生后，科室指定了1名医生及1名护士作为感控督导员，每日督查医院感染防控各项措施的落实情况、督促工作人员正确执行手卫生、加强对科内人员的医院感染培训等.本研究中7名患者经过常规治疗后均已痊愈出院，无死亡病例，暴发感染得到控制.

有研究通过对CRAB感染实施病例登记、分组并采取严格的接触隔离措施、固定护理人员及设备、严格落实清洁消毒制度、对人员加强培训及监管等干预措施后，CRAB感染率下降了77%[15]，阐明科学、规范地对多重耐药菌患者进行医院感染防控管理有一定的现实意义.本研究通过采取对NICU及普通病区环境彻底清洁消毒、健全多重耐药菌院内感染防控制度及应急预案、增设感控督导员加强科室医院感染防控管理、NICU污洗间改造、合理布局床位，加大床间距、固定NICU内工作人员数量、增设手卫生设施等一系列综合防控措施后，神经外科多重耐用菌医院感染发生率呈下降趋势，同时，4～6月份CRKP检出率也呈下降趋势，防控措施初见成效.此次疑似医院感染暴发调查暴露出本院在多重耐药菌医院感染防控工作中存在的问题，今后应进一步加强管理.

作者贡献声明

刘敏：设计研究思路，撰写论文；余广超：环境卫生学监测、药敏试验；陶胜茹：收集数据；余浩辉：统计分析数据；佘文莉：修改论文；伍亚云：收集数据；陈祖辉：设计课题，整体统筹，提供指导.

利益冲突声明

本研究未受到企业、公司等第三方资助，不存在潜在利益冲突.