计算机辅助认知训练对卒中后认知障碍的改善及对神经递质水平的影响

姚军孝，支晓东，王君义，王雅欣，毛忠南

卒中后认知障碍在脑卒中后发生率较高[1,2]。随着科技的发展，计算机辅助认知训练系统开始应用于临床[3]。本研究即探讨计算机辅助认知功能训练对卒中后认知功能障碍的康复效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会审批同意，选取我院2018年8月至2019年8月收治的脑卒中后轻度认知障碍患者80例。纳入标准：年龄50～80岁，性别不限；符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》和《中国脑出血诊治指南（2014）》中脑卒中的诊断标准[3-5]；根据头颅CT或MRI明确诊断为脑卒中（缺血性卒中或出血性卒中）；卒中前认知功能正常，卒中后6个月内出现认知功能障碍（患者或知情者主诉有记忆功能减退），病情平稳；简易智能状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分：文盲≤17分，小学≤20分，中学或以上≤24分；患者代理人对本研究知情并签署同意书。排除标准：存在严重视听障碍、言语障碍、精神障碍或其他原因导致健康评估不能完成；合并恶性肿瘤或严重慢性内科疾病；患病前已有记忆力和（或）执行功能障碍；合并其他颅内疾病或脑炎等。根据随机数字表法将其分为2组，每组40例：①对照组，男25例，女15例；年龄（67.9±6.5）岁；缺血性卒中33例，出血性卒中7例；发病时间（5.9±1.5）个月；文盲3例，小学21例，中学或以上16例；②治疗组，男23例，女17例；年龄（68.6±6.2）岁；缺血性卒中31例，出血性卒中9例；发病时间（6.2±0.9）个月；文盲2例，小学24例，中学或以上14例。2组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗入组后所有患者给予二级预防治疗，包括抗血小板、降脂、降压、改善循环等。在此基础上，对照组口服盐酸多奈哌齐片（国药准字H20030583，陕西方舟制药有限公司，批号20180122），10 mg，1次/晚；治疗组在对照组治疗的基础上给予计算机认知功能系统训练，30 min/次，5次/周，3周为1个疗程，共治疗2个疗程。计算机认知训练系统包括注意力训练（注意力的选择、保持、转移、广度、分配和综合训练），记忆力训练（人物、言语和空间训练），计算力训练（数字理解、计算练习、计算规则和应用计算）、思维训练（逻辑推理、概念形成、理解训练和系列思维）和知觉训练（残字识别、空间定位、图片拼接和单侧注视）共5个模块

1.2.2 观察指标于入组第1天、第3周及第6周时采用MMSE和蒙特利尔认知量表（montrealcognitive assessment，MoCA）评估2组的认知功能，采用功能独立性量表（functional independent measures，FIM）评估2组日常生活能力（activities of daily living，ADL），分数越高代表认知功能及ADL能力越好[6-8]；于入组第1天、第3周及第6周时抽取患者晨起空腹静脉血5 mL，检测血清乙酰胆碱（acetylcholin esterase，ACh）和乙酰胆碱酯酶（acetylcholin esterase，AChE）水平。

1.3 统计学处理

采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，2组间多时间点比较采用重复测量方差分析，同时间点两组间比较采用独立样本t检验。计数资料以率（%）表示，χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组不同时间点认知功能比较

2组MMSE评分和MoCA评分差异均有统计学意义（F=15.662和20.756，均P＜0.05），入组第3周和第6周时治疗组的MMSE评分和MoCA评分均高于对照组（P均＜0.05）。2组的MMSE评分和MoCA评分均有随时间变化的趋势（F时间=18.209和17.771，均P时间＜0.05），分组与时间有交互效应（F交互=15.091和18.501，均P交互＜0.05），见表1。

表1 2组不同时间点认知功能比较（分,±s）

表1 2组不同时间点认知功能比较（分,±s）

组别对照组治疗组t值P值例数40 40 MMSE评分1天11.4±2.8 11.1±2.5 0.505＞0.05 3周16.7±2.0 20.9±3.4 6.734＜0.05 6周20.1±3.9 25.5±4.0 6.113＜0.05组别对照组治疗组t值P值MoCA评分1天16.3±5.0 16.5±4.8 0.182＞0.05 3周20.4±2.9 24.5±2.0 7.361＜0.05 6周22.4±2.3 26.7±2.4 8.181＜0.05

2.2 2组不同时间点ADL比较

2组FIM评分差异有统计学意义（F=14.201，P＜0.05），入组第3周和第6周时治疗组FIM评分均高于对照组（均P＜0.05）。2组的FIM评分有随时间变化的趋势（F时间=16.112，P时间＜0.05），分组与时间有交互效应（F交互=15.091，P交互＜0.05），见表2。

表2 2组不同时间点FIM评分比较（分,±s）

表2 2组不同时间点FIM评分比较（分,±s）

组别对照组治疗组t值P值例数40 40 1天34.0±6.2 34.5±5.5 0.382＞0.05 3周58.1±5.4 70.6±6.1 9.704＜0.05 6周69.4±7.8 81.5±7.2 7.209＜0.05

2.3 2组不同时间点血清ACh和AChE水平比较

2组血清ACh和AChE水平差异均有统计学意义（F=16.772和20.394，均P＜0.05），入组第3周和第6周时治疗组血清ACh水平均高于对照组，AChE水平低于对照组（均P＜0.05）。2组的血清ACh和AChE水平均有随时间变化的趋势（F时间=16.304和14.659，均P时间＜0.05），分组与时间有交互效应（F交互=20.043和19.006，均P交互＜0.05），见表3。

表3 2组不同时间点血清ACh和AChE水平比较（nmol/mL,±s）

表3 2组不同时间点血清ACh和AChE水平比较（nmol/mL,±s）

组别治疗组对照组t值P值例数40 40 ACh水平1天11.2±3.4 10.9±3.7 0.378＞0.05 3周17.5±2.0 15.2±1.7 5.542＜0.05 6周22.5±3.1 19.2±1.5 6.060＜0.05组别治疗组对照组t值P值AChE水平1天16.3±2.7 16.2±3.0 0.157＞0.05 3周12.5±1.5 14.4±1.9 4.964＜0.05 6周9.1±1.0 11.2±1.1 8.934＜0.05

3 讨论

脑卒中存活者中相当一部分患者会出现认知功能障碍[9,10]。目前对脑卒中后认知障碍的治疗手段匮乏。《卒中后认知障碍管理专家共识》（2017版）认为应采取对已知危险因素的干预和预防、药物治疗和康复治疗的综合手段。其中，高血压、高脂血症、糖尿病均为脑卒中和认知障碍的独立危险因素，是综合治疗的基础[11,12]。但单纯药物治疗效果不佳，康复训练的作用日益引起重视。相比于传统认知训练，计算机辅助认知训练系统更加全面、训练强度更大、效果更好。但目前国内外仍缺少大样本高质量的研究，且治疗频率、周期、有效性等结果仍无定论。本研究结果显示，治疗第3周和第6周时，治疗组MMSE评分、MoCA评分和FIM评分均高于对照组，提示在认知功能和生活能力的改善方面，计算机辅助康复训练具有更佳显著的作用，与Cho HY等[13]研究的结果一致。

中枢胆碱能系统在学习记忆的生理活动中发挥重要作用，AChE分解为ACh，与ACh受体作用发挥生物学效应。胆碱能神经元的退化被认为是卒中后认知功能障碍的重要病理因素之一[14]。在新皮质和海马中，ACh不仅参与大量神经元的活动，而且调节了神经突触的可塑性。研究表明，认知功能障碍患者出现痴呆症状的病理因素之一为胆碱能神经元退变导致的胆碱能活性下降[15]。本研究中，治疗第3周和第6周时治疗组静脉血ACh水平均高于对照组，AChE水平低于对照组。提示计算机辅助康复治疗对脑卒中患者认知功能障碍的改善有重要的应用价值，其机制可能与调节ACh和AChE含量有关。

综上所述，对于脑卒中后轻度认知障碍患者，在二级预防治疗的基础上实施计算机认知功能系统训练可显著提高总体认知水平，其机制可能与调节ACh和AChE含量有关。但研究的患者数量偏少，随访时间偏短且局限。今后仍需大样本、多中心的随机对照试验对结果进一步论证。