自拟芪苓益肾汤治疗脾肾阳虚型慢性肾小球肾炎蛋白尿的效果观察

赵虎刚，袁岳鹏，贾小翠

（1. 庆阳市人民医院肾内科，甘肃 庆阳 730000 ；2. 庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 730000）

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）是一种发病率较高的肾小球疾病。此病患者的主要临床表现是排蛋白尿、排血尿、肾小球滤过率下降、全身或局部水肿等，部分患者可出现高血压。此病具有病程长、迁延难愈等特点，若持续进展可引起慢性肾功能衰竭。目前，西医常采用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibito，ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blockade，ARB）等药物治疗慢性肾小球肾炎。中医学认为，慢性肾小球肾炎属于“水肿”、“尿浊”等范畴，其中医证型有脾肾阳虚型、肺脾两虚型、肝肾阴虚型等，其中脾肾阳虚型慢性肾小球肾炎最为常见。近年来，笔者在导师袁岳鹏主任医师的指导下，采用自拟的芪苓益肾汤对脾肾阳虚型慢性肾小球肾炎蛋白尿患者进行治疗，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月至2018 年1 月我院门诊接诊的100 例脾肾阳虚型慢性肾小球肾炎蛋白尿患者作为研究对象。随机将其分为对照组和治疗组，每组各有50 例患者。在治疗组患者中，有男27例，女23 例；其年龄为21 ～63 岁，平均年龄为（40.35±5.85）岁；其病程为2 ～6 年，平均病程为（3.56±0.57）年；其体重为45 ～78 kg，平均体重为（68.50±2.32）kg。在对照组患者中，有男30 例，女20 例；其年龄为25 ～62 岁，平均年龄为（41.12±4.95）岁；其病程为1 ～9 年，平均病程为（3.80±0.85）年；其体重为42 ～80 kg，平均体重为（70.50±3.25）kg。两组患者的一般资料相比，P＞0.05。

1.2 纳入及排除标准

研究对象的纳入标准是：1）病情符合《慢性肾小球肾炎诊疗指南》[1]中关于慢性肾小球肾炎的诊断标准，存在排蛋白尿、排血尿、肾小球滤过率下降、全身或局部水肿等临床表现。2）病情符合《中药新药临床研究指导原则》[2]中关于脾肾阳虚型慢性肾小球肾炎的诊断标准，有腰背疼痛、疲乏无力、双下肢或全身水肿、畏寒肢冷、夜尿频多、纳呆、舌淡红、有齿痕、苔薄白、脉沉细等表现。3）24 h 尿蛋白定量＜3.5 g。4）年龄为18 ～65 岁。5）对治疗的依从性良好，可坚持完成治疗。6）知悉本研究方案，并签署了《临床知情同意书》。研究对象的排除标准是：1）年龄＜18岁或＞65 岁。2）对治疗的依从性差，不能严格遵医嘱用药。3）处于妊娠期或哺乳期。4）存在过敏体质。5）合并有精神疾病、严重的感染性疾病、难以控制的高血压或严重的心、肝、肺疾病。6）对本研究中所用的药物过敏。7）存在由其他疾病（如糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、痛风、药物性肾损害等）导致的继发性肾小球肾炎。

1.3 方法

对两组患者均进行西医常规治疗，方法是：1）对患者进行一般性治疗，包括对其进行健康宣教，使其了解脾肾阳虚型慢性肾小球肾炎蛋白尿的发病原因、治疗原则、药物的用法及用药后可能出现的不良反应等，让其保持低盐（将食盐的摄入量控制在2 ～3 g/d 以内）、低脂的饮食，并嘱其在治疗期间避免自行服用其他药物。2）对患者进行保护肾脏功能、维持水电解质平衡等治疗。对于合并有呼吸系统感染、消化系统感染等感染性疾病的患者，选择敏感性高的抗生素对其进行治疗，避免为其应用对肾脏有损害的抗生素（如氨基糖苷类抗生素、磺胺类抗生素、第一代头孢菌素类抗生素等）。3）对于血压升高的患者，用盐酸贝那普利片（生产厂家：北京诺华制药有限公司；批准文号：国药准字H20030514；规格：10 mg/ 片）对其进行治疗。此药的用法是：口服，1 片/ 次，1 次/d，于饭后服用。避免为患者使用ARB 和抗凝药。对于24 h 尿蛋白定量≥1 g 的患者，将其舒张压控制在75 mmHg 以下，将其收缩压控制在120 mmHg 以下；对于24 h 尿蛋白定量＜1 g 的患者，将其舒张压控制在80 mmHg 以下，将其收缩压控制在130 mmHg以下。在此基础上，用自拟的芪苓益肾汤对治疗组患者进行治疗。芪苓益肾汤的组方是：生黄芪30 g、茯苓12 g、川芎15 g、丹参15 g、猪苓20 g、九香虫10 g、路路通15 g、山茱萸12 g、炙金樱子15 g、炙五味子15 g、覆盆子10 g、益母草30 g、牡丹皮10 g、熟地15 g、炒泽泻10 g、忍冬藤15 g。水煎服，每天服1 剂（约200 mL），分早晚两次服用。两组患者均连续治疗2 个月。

1.4 观察指标与疗效判定标准

治疗前后，比较两组患者血清血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，Scr）的水平及24 h 尿蛋白定量。比较两组患者的中医证候积分。本研究对患者的腰背疼痛、疲乏无力、水肿、夜尿多四项中医证候进行评分。各中医证候按照无、轻度、中度、重度分别计0 分、1 分、2 分、3 分，总分为12 分。患者的中医证候积分越高，表示其病情越严重。比较两组患者的临床疗效及用药后发生不良反应的情况。依照《中药新药临床研究指导原则》[2]中的相关规定用临床控制、显效、有效、无效评估患者的疗效。临床控制：治疗后患者的中医证候积分减少≥80%。显效：治疗后患者的中医证候积分减少50% ～79%。有效：治疗后患者的中医证候积分减少30% ～49%。无效：治疗后患者的中医证候积分减少＜30%。总有效率=（临床控制例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

用SPSS 19.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用%表示，用χ²检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后两组患者血清BUN、Scr 水平的比较

治疗前后，两组患者血清BUN、Scr 的水平相比，P＞0.05。详见表1。

表1 治疗前后两组患者血清BUN、Scr 水平的比较（± s）

表1 治疗前后两组患者血清BUN、Scr 水平的比较（± s）

注：a 与对照组治疗前相比，P ＞0.05；b 与本组治疗前相比，P ＞0.05；c 与对照组治疗后相比，P ＞0.05。

时间血清BUN（mmol/L）血清Scr（μm组别ol/L）对照组（n=50）治疗前7.30±2.4387.56±25.47治疗后7.24±2.54b85.75±22.5b治疗组（n=50）治疗前7.23±2.41a86.22±27.4a治疗后7.03±2.44bc83.56±23.3bc

2.2 治疗前后两组患者24h 尿蛋白定量的比较

治疗前，两组患者的24 h 尿蛋白定量相比，P＞0.05。治疗后，两组患者的24 h 尿蛋白定量均低于治疗前，P＜0.05。治疗后，治疗组患者的24 h 尿蛋白定量低于对照组患者，P＜0.05。详见表2。

表2 治疗前后两组患者24 h 尿蛋白定量的比较（g，± s）

表2 治疗前后两组患者24 h 尿蛋白定量的比较（g，± s）

注：a 与对照组治疗前相比，P ＞0.05；b 与本组治疗前相比，P ＜0.05；c 与对照组治疗后相比，P ＜0.05。

组别时间24 h 尿蛋白定量对照组（n=50）治疗前2.25±0.68治疗后1.76±0.81b治疗组（n=50）治疗前2.24±0.65a治疗后1.28±0.78bc

2.3 治疗前后两组患者中医证候积分的比较

治疗前，两组患者的中医证候积分相比，P＞0.05。治疗后，两组患者的中医证候积分均低于治疗前，P＜0.05。治疗后，治疗组患者的中医证候积分低于对照组患者，P＜0.05。详见表3。

表3 治疗前后两组患者中医证候积分的比较（分，± s）

表3 治疗前后两组患者中医证候积分的比较（分，± s）

注：a 与对照组治疗前相比，P ＞0.05；b 与本组治疗前相比，P ＜0.05；c 与对照组治疗后相比，P ＜0.05。

组别治疗前的中医证候积分治疗后的中医证候积分对照组（n=50）10.50±0.915.14±1.01b治疗组（n=50）10.63±1.01a3.25±0.95bc

2.4 两组患者临床疗效的比较

治疗组患者治疗的总有效率高于对照组患者，P＜0.05。详见表4。

表4 两组患者临床疗效的比较

2.5 用药后两组患者发生不良反应情况的比较

用药后，两组患者均未出现不良反应。

3 讨论

慢性肾小球肾炎持续进展是引起终末期肾病的主要原因。研究指出 ，长期罹患慢性肾小球肾炎可导致肾小球的滤过和屏障功能（包括电荷屏障功能、机械屏障功能）受损，引起肾小球滤过膜的结构和功能异常[3]，致使肾小球基底膜孔隙增大、肾小管重吸收功能下降，进而可导致大量蛋白尿的出现。漏出的蛋白质经过肾小管时可造成肾小管间质纤维化，蛋白质在肾小球内沉积可加重肾小球硬化[4]。目前，西医对慢性肾小球肾炎蛋白尿患者主要是进行降低尿蛋白、调控血压、保护肾功能、延缓肾功能恶化等对症治疗[5]。盐酸贝那普利片是西医治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的常用药。此药属于ACEI，可降低血压，减少蛋白尿，保护残余肾功能。用盐酸贝那普利片治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的机制主要是：可扩张肾小球的出球小动脉（较入球小动脉的扩张效果更为显著），改善肾小球内高压力、高灌注的状态，从而改善肾小球的滤过功能，保护肾功能。但患者长期服用盐酸贝那普利片会出现头痛、头晕、疲乏、嗜睡、恶心、咳嗽等不良反应。

中医学认为，蛋白属于人体“精”、“气”、“精微物质”的范畴，是构成人体及维持人体生命活动的基本物质。张琪教授认为，外邪侵袭是慢性肾小球肾炎蛋白尿的主要诱发因素，脾肾虚衰是其病理基础，水湿、湿热、瘀血是其主要病理产物，寒热夹杂是其病机特点[6]。时振生教授认为，肾为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之，脾主统摄升清，慢性肾小球肾炎蛋白尿的直接病机是脾不摄精、清气下陷和肾不藏精、精气下泄，脾肾虚损贯穿其病程的始终[7]。赵绍琴教授认为，慢性肾小球肾炎蛋白尿的主要病机是热入血分、络脉瘀阻，病性属实，并主张用凉血化瘀法治之[8]。吕仁和教授提出“肾络微型癥瘕”理论，认为慢性肾小球肾炎在发病早期出现的肾小球系膜区免疫复合物沉积、肾小球系膜基质增多、肾小球硬化等表现，可视为肾络微小癥瘕的积聚[9]。孙伟教授认为，慢性肾小球肾炎蛋白尿的基本病机为肾虚湿（热）瘀[10]。有研究指出，肾虚是慢性肾小球肾炎蛋白尿发生发展的基础[11]，湿热是其进展之因[12]，瘀血是其进展之果[13]。有学者认为，肾络亏虚是慢性肾小球肾炎发病的内在条件，湿热、瘀毒阻络是其发病的重要因素，治疗时应以“补肾络、解肾毒、祛肾瘀”为主要原则[14-15]。本病虚实夹杂，为本虚标实之证（本虚以脾肾虚衰为主，标实以湿、热、瘀夹杂为主），其病位在肾、脾，病机为正气不足、脾肾虚损，加之外感六淫邪气、劳倦过度、情志失调等。脾主运化、以化为生，可输布水液，化生精、气、血、津液以营养全身。脾虚则脾的运化功能失司，脾不散精，精微物质不归正化或滞留过多，聚而生湿、化热、留瘀。肾藏精，具有贮存、封藏精气的功能。肾虚则精关不固，精气下泄，化为尿浊。脾肾两虚，不能固摄水液，离经之血则成瘀血，瘀血贯穿着本病发生发展的始终。本病的病因繁杂、迁延难愈，其中医证型有脾肾阳虚型、肺脾两虚型、肝肾阴虚型等，其中脾肾阳虚型慢性肾小球肾炎最为常见。本研究所用的芪苓益肾汤中，黄芪味甘，性温，归肺经、脾经，既可补肺脾之气，益气升阳，又能利水消肿、生津养血；山茱萸味酸、涩，性微温，归肝经、肾经，可补益肝肾、收涩固脱；金樱子味酸、甘、涩，性平，归肾经、膀胱经、大肠经，可固精缩尿、固崩止带、涩肠止泻；五味子味酸、甘，性温，归肺经、心经、肾经，可收敛固涩、益气生津、补肾宁心；覆盆子味甘、酸，性微温，归肝经、肾经，可固肾、涩精、缩尿；九香虫味咸，性温，归肝经、脾经、肾经，可理气止痛、温肾助阳，与五味子合用可益肾固精；熟地味甘，性微温，归肝经、肾经，可滋阴补血、益精填髓；丹参味苦，性微寒，归心经、肝经，可活血祛瘀、通经止痛；川芎味辛，性温，归肝经、胆经、心经，为“血中气药”，可活血化瘀、行气止痛；益母草味辛、苦，性微寒，归肝经、心经、膀胱经，可活血、利尿、消肿；牡丹皮味苦、辛，性微寒，归心经、肝经、肾经，可凉血、活血、化瘀；炒泽泻味甘，性寒，归肾经、膀胱经，可利水渗湿；路路通味苦，性平，归肝经、肾经，可活络、利水、通经；茯苓味甘，性平，归心经、肺经、脾经、肾经，可利水渗湿、健脾宁心；猪苓味甘，性平，归脾经、肾经、肺经、膀胱经，可利尿渗湿；忍冬藤味甘，性寒，归肺经、胃经，可解毒通络。全方诸药合用，可共奏补益脾肾、活血化瘀、清利湿热之功。现代药理学研究表明，黄芪中的黄芪皂苷可减轻免疫复合物对肾小球基底膜的损伤[16]，调节免疫功能，清除氧自由基，改善肾脏的微循环，减少尿蛋白[17]；黄芪中的黄芪甲苷具有抗肾纤维化的作用[18]；丹参可抑制肾小球硬化[19]，对缺氧性肾小管细胞损伤具有一定的保护作用[20]；川芎能增加肾脏的血流量，清除氧自由基[21]，预防肾脏出现缺血- 再灌注损伤[22]；茯苓中的主要成分茯苓素具有与醛固酮拮抗剂类似的结构，可促进机体水盐的代谢[23]；从九香虫中分离出的4 种去甲肾上腺素衍生物、3 种新的倍半萜类化合物和1 种新的内酰胺对糖尿病肾病患者的肾功能具有一定的保护作用[24]；金樱子提取物可显著改善血清BUN 的水平，保护肾功能[25]，还可起到抗氧化、提高机体免疫力的作用[26]；益母草具有抗红细胞聚集、改善微循环的作用[27]；猪苓具有利尿、抑制尿路结石形成和保护肾功能的作用[28]。

本研究的结果证实，在对脾肾阳虚型慢性肾小球肾炎蛋白尿患者进行西医常规治疗的基础上，用自拟的芪苓益肾汤对其进行治疗能显著减少其蛋白尿，减轻其临床症状，缓解其病情，且治疗的安全性较高。