COOK球囊联合催产素在瘢痕子宫足月妊娠引产中的应用

郭静，杨东晓，李瓅，王雅莉，刘文枝，张国梅

（郑州大学附属郑州中心医院妇产科，郑州 450007）

近年来，临床上瘢痕子宫孕妇比例明显增加，越来越多的瘢痕子宫孕妇有阴道试产意愿。目前，对于足月无临产征兆、无剖宫产指征而有引产指征的瘢痕子宫孕妇来说，引产方式却非常局限［1］。因此，为了提高引产成功率和保障母婴安全，促子宫颈成熟非常重要。研究［2-3］显示，COOK球囊联合催产素在非瘢痕子宫孕妇中引产成功率较高，在瘢痕子宫孕妇孕中期引产成功率也较高。但是对于孕晚期瘢痕子宫孕妇引产的研究却鲜有报道。本研究比较了COOK球囊联合催产素在瘢痕子宫孕妇与非瘢痕子宫孕妇孕晚期促子宫颈成熟与引产方面的应用效果，旨在验证其在瘢痕子宫孕妇足月引产中的安全性及有效性。

1 材料与方法

1.1 临床资料与分组

收集2016 年7月至2020年8月在我院产科有引产指征［过期妊娠，羊水偏少，妊娠合并症、并发症（糖尿病、高血压等），可疑胎儿窘迫，胎盘功能不足，死胎等］、无剖宫产指征的295例孕妇的临床资料。孕妇孕37～42周，单胎、头位，胎膜完整，胎儿估重≤4 000 g，子宫颈 Bishop≤5 分，无阴道炎。按是否为瘢痕子宫分为观察组（n=113，瘢痕子宫）及对照组（n=182，非瘢痕子宫）。瘢痕子宫孕妇均符合《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识》［4］的试产适应证，无试产禁忌证。2组年龄（P＜ 0.01）、既往孕次（P＜ 0.001）、既往产次（P＜ 0.001）差异均有统计学意义。见表1。

表1 2组年龄、既往孕次、既往产次比较

1.2 器械

COOK球囊即双球囊导管为18号Fr导管，长度40 cm，远端有2个球囊，分别可容纳≤80 mL的液体，见图1。

图1 COOK球囊

1.3 引产方法

2组产妇均先行胎心监护、阴道分泌物检测、专人阴道检查并进行子宫颈 Bishop评分。瘢痕子宫孕妇引产前需进行彩色多普勒超声检查，了解子宫下段厚度及连续性、胎盘植入评分［5］，并备悬浮红细胞（2 U）。

2组孕妇取膀胱截石位，常规消毒铺巾，阴道窥器暴露子宫颈，将双球囊导管远端插入子宫颈，直至双球囊均置入宫腔内，子宫球囊注入40 mL NaCl溶液，将导管拉回，使阴道球囊暴露于子宫颈口外。阴道球囊注入20 mL NaCl 溶液，确定 2 个球囊分别位于子宫颈内外，取出阴道窥器再逐渐将2个球囊的容积增加至 80 mL，同时观察产妇的腹痛及不适情况，然后将导管近端贴在产妇的大腿内侧固定，无需限制活动，放置球囊后常规行胎心监护；无自行分娩者于24 h内取出球囊，同时行子宫颈评分，根据胎头高低选择人工破膜术，当胎头低于S2时人工破膜，并由专人守护，乳酸钠林格液体（500 mL）加催产素2.5 U，摇匀后用7号针头静脉滴注，起始滴速8滴/min（2.7 mIU/mL），根据宫缩、胎心调整滴速，应用等差法每20 min调整1次，每次增加4滴，直至出现有效宫缩，最大滴速不超过40滴/min（13.2 mIU/mL），1次/d，最长3 d。若胎头高于S2时先催产素静脉滴注引产，待胎头下降低于S2时人工破膜及催产素引产。若在COOK球囊引产过程中出现强直宫缩、先兆子宫破裂、子宫破裂或胎膜破裂者，立即取出球囊，不能耐受者可随时放出液体或取出。放入球囊后常规给予抗生素预防感染。在催产素静脉滴注引产时需专人陪护，严密监测胎心、胎动及子宫下段压痛等情况，若出现腹部切口处疼痛、胎儿窘迫、产程阻滞等情况，需急诊剖宫产终止妊娠；催产素静脉滴注引产时间超过3 d视为引产失败，转行剖宫产。

1.4 观察指标

记录2组总产程、阴道分娩率、剖宫产率、产后出血量、产道损伤及子宫颈评分、患者满意率、住院费用并比较分析。采用自制问卷调查患者满意率，问卷内容包括住院环境、服务态度、医疗质量3方面内容，满分100分，≥90分为满意。满意率=满意人数/总数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 2组孕妇促子宫颈成熟效果比较

结果显示，2组引产前、后子宫颈 Bishop 评分，引产后子宫颈Bishop评分≥6分的产妇比例及引产后增加的子宫颈评分比较均无统计学差异（均P＞0.05），见表2。

表2 2组促子宫颈成熟效果比较

2.2 2组孕妇妊娠结局比较

结果显示，2组孕妇阴道分娩率及剖宫产率差异无统计学意义（均P＞ 0.05），见表3。

表3 2组孕妇阴道分娩及剖宫产情况比较［n（%）］

2.3 2组孕妇阴道分娩及剖宫产各项指标比较

结果显示，2组阴道分娩总产程、产后出血量、产道损伤、新生儿体质量比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）；观察组有1例为死胎引产，无Apgar评分，其余69例新生儿Apgar评分均为10分。而2组剖宫产产后出血量比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2组阴道分娩或剖宫产的住院费用比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4、表5。

表4 2组阴道分娩孕妇总产程时间、产后出血量、新生儿体质量、新生儿Apgar评分、产道损伤、住院费用比较

表5 2组剖宫产产后出血量、新生儿体质量、新生儿Apgar评分、住院费用比较

2.4 2组患者满意率比较

结果显示，观察组、对照组孕妇满意率分别为86.73%（98/113）、76.37%（139/182），差异有统计学意义（χ2=4.730，P=0.030）。

3 讨论

已有研究显示瘢痕子宫孕妇再次妊娠后阴道分娩较剖宫产分娩身体恢复快，瘢痕子宫阴道分娩较直接剖宫产产后出血发生率低［6］，且新生儿出生结局较再次剖宫产出生新生儿不良风险发生率低［7］。因此，越来越多的瘢痕子宫孕妇尝试阴道分娩。在孕足月无临产征兆，无剖宫产指征，但有引产指征的瘢痕子宫孕妇，促子宫颈成熟是引产的关键，也是降低剖宫产率的重要方法。临床常用的引产方法有子宫颈机械扩张和药物引产［8］。引产药物包括催产素、前列腺素类药物，但药物引产成功率较低，可能增加子宫破裂风险。COOK球囊是通过对子宫颈内外口持续、机械压力扩张来促进子宫颈成熟，这种助产明显减少孕妇待产及分娩痛苦，且不受孕妇体位影响。

本研究中观察组与对照组年龄、既往孕次、既往产次比较差异有统计学意义（均P＜ 0.001），分析其原因可能是观察组均为瘢痕子宫，有剖宫产史，因此年龄较对照组大，既往孕次、产次较对照组多。但2组均为育龄期女性，决定分娩的因素是产力、产道、胎儿、社会心理因素［9］，故不影响分娩结局。本研究结果显示，COOK球囊联合催产素引产对于瘢痕子宫孕妇促子宫颈成熟、引产成功的效果显著。与对照组比较，观察组总产程时间、阴道分娩出血量、产道损伤率等均无统计学差异（均P＞ 0.05），而孕妇满意率显著增高（P＜ 0.05）。因此认为COOK球囊联合催产素在瘢痕子宫孕妇孕晚期促子宫颈成熟及引产效果显著，打破了瘢痕子宫孕妇引产方式的局限性。另外，从经济卫生学考虑，与非瘢痕子宫孕妇比较，瘢痕子宫孕妇住院费用不增加，且阴道分娩费用较剖宫产低，故COOK球囊联合催产素在瘢痕子宫足月妊娠引产中有临床应用价值，值得推广应用。

本研究结果显示，与非瘢痕子宫引产失败转行剖宫产孕妇比较，瘢痕子宫引产失败后转行剖宫产的孕妇出血量显著增多，差异有统计学意义（P=0.014），考虑为瘢痕子宫孕妇子宫下段瘢痕形成，影响子宫收缩，手术中被切断的子宫肌层内血管不能有效闭合，导致出血多，故瘢痕子宫孕妇试产后改行剖宫产时应警惕产后出血发生。而2组阴道分娩后出血量比较无统计学差异（P＞ 0.05），考虑为阴道分娩时子宫完整性未受到破坏，子宫肌层内血管未切断，故出血量无差异。

本研究观察组引产过程中发生先兆子宫破裂2例，子宫破裂1例，也有其他指征剖宫产孕妇在术中发现子宫下段菲薄，仅剩浆膜层，提示临床工作者在引产过程中需严密监测胎心及产程进展情况，并应在具备紧急剖宫产及新生儿抢救医疗条件的医院进行引产，以减少新生儿窒息及子宫破裂等不良情况的发生。对于有条件的医院，可开设产房手术室，并联合麻醉科、新生儿科、泌尿外科、ICU等相关科室成立瘢痕子宫阴道分娩多学科诊疗团队，随时可进行5 min紧急剖宫产术并进行抢救工作，以保障瘢痕子宫孕妇试产过程中的母婴安全。