游离皮瓣移植修复不同部位组织缺损的围术期护理

陶栎竹，佟爽

（中国医科大学附属第一医院整形外科，沈阳 110001）

随着显微外科技术的发展和人体解剖学研究的深入，股前外侧皮瓣、前臂皮瓣、背阔肌皮瓣等游离移植已广泛应用于临床，成为修复全身各部位大面积软组织缺损的重要、有效的治疗方法［1］。游离皮瓣手术的病因通常为撕脱伤或碾压伤、大面积皮肤恶性肿瘤、慢性感染等，手术难度及创伤大，围术期并发症多，良好的围术期护理措施对手术的成功具有重要意义［2］。本研究总结了我科自2018年10月至2021年6月28例游离皮瓣移植的围术期护理体会，现介绍如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

中国医科大学附属第一医院整形外科2018年10月至2021年6月期间行游离皮瓣移植手术患者共28例。其中，男18例，女10例，年龄35～77岁。术前诊断：恶性肿瘤18例，外伤5例，皮肤软组织慢性感染2例，术后创面不愈合2例，烧伤后增生性瘢痕1例。病灶部位：头皮7例，面部10例，颈部1例，前胸4例，下肢6例，其中合并眼球及眶内容物摘除3例。术式：股前外侧皮瓣游离移植18例，背阔肌皮瓣游离移植4例，前臂皮瓣游离移植3例，腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植2例，预扩张肩胛皮瓣游离移植1例。本组28例患者皮瓣供区直接拉拢缝合或由中厚或全厚皮片覆盖，皮瓣切取范围为8 cm×7 cm～32 cm×18 cm。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理：（1）术前准备，术前协助患者完善术前基础检查、游离皮瓣手术特殊检查、血管超声等，术前备血；嘱患者避免摄入含尼古丁、咖啡因等刺激性食物［3］，以免影响血管内膜光滑度；为保持呼吸道通畅及术后7～10 d内皮瓣不能受压，辅助患者进行体位训练，练习调整呼吸方式及翻身角度。（2）皮肤准备，完善供区皮肤备皮工作，多普勒仪标记血管位置及走行，协助医生确定切取范围。嘱患者保持受区皮肤清洁，避免破损，协助医生标记受区血管位置，恶性肿瘤患者标记切除范围。本组病例中，1例患者行预扩张肩胛皮瓣游离移植术，扩张皮肤菲薄，且有一处破溃。对其背部创面处术前隔日予以碘伏消毒、凡士林纱布覆盖创面，扩张器表面皮肤每日涂抹红霉素眼膏并覆盖双层纱布，以防止皮肤干燥导致破溃。（3）心理干预，按照不同患者的特点给予个性化心理疏导。术前与患者亲切交流并理解、鼓励患者，使其明确游离皮瓣移植的必要和有效性，展示治愈患者的术前、术后照片，简述手术过程及术后效果，阐明可能出现的并发症及预防或解决办法［4］。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 皮瓣血运观察 游离皮瓣的血管危象是导致手术失败的最常见因素，术后的皮瓣血运观察是术后护理最重要的部分［5］。观察频率应为术后24 h内每小时观察1次，＞24～48 h每2 h观察1次，＞48～72 h每3 h观察1次，72 h后每6 h观察1次，术后第5天后可停止观察，若出现血管危象或其他并发症，则应保持每小时观察1次，直至血运平稳，再逐渐降低观察频率。需要注意的是应对比观察相邻时间点皮瓣的变化，单纯某个时间点的情况并不一定能说明皮瓣的状态。若条件允许，应由同一个人连续观察至少12 h，且接班人员应与前一人共同观察1～2次皮瓣后再接班。具体观察内容如下：（1）皮瓣血运，在自然光下与周围健康皮肤比较，正常皮瓣颜色应与健康皮肤一致或稍红，术后48 h后皮瓣应略充血，色偏红。若颜色发绀、表面有水疱，则表明皮瓣静脉回流障碍，应在引流条口通畅的前提下按摩皮瓣，局部注射肝素，若引流条口过窄或淤血部位距离引流条口较远，应间断拆除皮瓣远端缝合线，挤出皮下淤血。若皮瓣颜色发白，则提示血液供应不足或血管痉挛，应局部加温并予以低分子右旋糖苷静脉滴注。（2）毛细血管充盈速度，用无菌棉签轻压皮瓣后迅速抬起，若皮色在1～2 s内恢复，则血运正常；若皮色在1 s内未恢复甚至无变化，则提示静脉回流障碍；若恢复时间＞2 s，则提示动脉痉挛或栓塞。然而对于瘢痕皮肤等特殊情况，皮瓣血运良好的情况下皮色变化仍不明显，应使用1 mL注射器针头轻轻划破皮肤，若渗出新鲜血，则提示皮瓣血运良好。（3）皮瓣温度，可用电子测温仪准确测量。烤灯照射下，皮瓣温度应与周围皮肤相近，或略高于健处1～2 ℃，如果低于健处3 ℃以上并伴有颜色改变，常提示血液循环障碍。一般情况下，皮温维持在31 ℃以上属正常，如皮温降至＜27 ℃，常提示动脉性血液循环障碍，若皮温降至27～31 ℃之间，常提示静脉性血液循环障碍。凡皮温突然降低≥3 ℃，或持续性较健侧低3 ℃以上，可能需行手术探查。（4）皮瓣肿胀程度，皮瓣肿胀可使皮瓣张力增加，影响皮瓣血运。观察皮瓣时可用手指轻轻按压皮肤，感受皮肤组织张力，检查皮下有无积血和（或）积液。正常情况下术后48～72 h为水肿高峰期，4 d后逐渐消退。若皮瓣过于肿胀或张力过大，应局部拆除部分缝线或增加引流条。

1.2.2.2 皮瓣护理（1）烤灯照射，对术后患者皮瓣观察窗处予以60 W烤灯照射，每隔30 min照射30 min，距离30～40 cm，用单层盐水纱布覆盖皮瓣，保持皮瓣湿润。照射时应严格控制烤灯与皮瓣的距离以及照射时间，以免烫伤皮瓣。（2）切口及引流护理，为了充分暴露皮瓣以便观察或防止蒂部受压，敷料包扎松弛，甚至部分切口暴露在外，此时需关注敷料包扎情况，如过于松动则用胶布加固，对外露切口需每日碘伏消毒，并涂抹红霉素眼膏。此外，还应注意皮瓣的充分引流，若引流不畅致皮下积血、积液，则有坏死或感染的可能。本组患者术后均放置3～5条胶皮膜引流条，时间为3～5 d，可按摩皮瓣远端以促进引流。每日碘伏消毒引流条口，若引流条上或引流条口有结痂，应用洗必泰棉球或双氧水清除，以保持引流通畅，操作时注意引流条位置，勿将引流条拔出。所有操作应注意血管蒂的位置，不可盲目操作损伤血管蒂。（3）植皮区域护理，皮瓣供区的创面大多使用自体皮片修补，包扎方式为打包加压。术后需隔日对植皮区边缘进行观察和消毒，消毒时用碘伏棉球浸透植皮区边缘，以防止植皮区感染。若发现患者体温升高，植皮区边缘出现脓性渗出，甚至散发异味，需向医生报告并配合医生及时更换敷料，取创面分泌物做细菌培养以指导用药。本组中预扩张肩胛皮瓣游离移植患者供区利用扩张皮瓣直接缝合，未植皮，术后应保证引流条口通畅，密切关注切口下积血、积液情况。

1.2.2.3 常规护理 监测生命体征，保持呼吸道通畅。本组中有1例患者烧伤后呼吸道狭窄致无法插管，行气管切开后手术，应注意保持气道通畅，防止气管导管阻塞，充分湿化，每日取出气管内套管消毒2～3次，预防感染。保持口腔清洁，给予口腔护理。1例患者术中为保证皮瓣血运，未开口裂，仅留一孔隙辅助呼吸，对于此类患者应每日冲洗口腔3次，防止口腔感染。术后早期清淡、易消化饮食，后期高热量、高蛋白饮食，多饮水，保持大小便通畅。术后常规使用抗感染、抗凝、抗痉挛治疗，维持有效血液循环、电解质及酸碱平衡，术后当日、隔日复查血常规、凝血、血生化等，调整补液及用药，必要时输注滤白红细胞悬液、冷沉淀等。同时关注患者糖尿病、高血压等全身疾病的监控［6］。

1.2.2.4 体位护理预防下肢深静脉血栓与压疮 患者术后返回病房后，嘱患者去枕平卧，枕部或背侧手术患者应采取俯卧位，待患者生命体征平稳后取舒适体位，但必须注意保证移植皮瓣的血供，防止受压，防止皮瓣血管蒂部的扭曲和张力，局部引流通畅。一般皮瓣远端宜稍高于蒂部，以便增加静脉回流，促进血液循环。游离皮瓣手术患者，尤其是下肢手术者，术后应指导其逐渐进行足趾、踝、膝关节的主被动锻炼和股四头肌、腓肠肌的等长收缩训练，15 min/次，2～3次/d，加强肌内静脉的回流速度，挤压深静脉内血液的向心回流［6］。为预防压疮，应在皮瓣血运良好的前提下经常更换患者的体位，交替减轻骨骼突出部位压迫，每2～3 h更换体位1次，最长时间不超过4 h；同时，可使用持续波段式气垫保护骨隆突处，支持身体空隙，避免局部受压。

2 结果

本组28例游离皮瓣中，一期存活27例，另1例为左枕部头皮汗腺癌一期行左枕部头皮汗腺癌扩大切除、背阔肌肌皮瓣游离移植、自体皮片游离移植术，术后出现吻合口梗阻，急诊探查后行股前外侧皮瓣游离移植，术后皮瓣存活。27例皮瓣一期存活患者中，2例返回病房后出现休克，交替补充滤白红细胞悬液、血浆冷沉淀等胶体及晶体后缓解，皮瓣无血管危象；2例出现静脉危象，及时发现后予以间断拆线，局部注射肝素，按摩皮瓣后解除危象；2例出现动脉危象，检查敷料后发现蒂部受压，重新包扎后解除危象；1例行口周及颏部增生性瘢痕切除、预扩张肩胛皮瓣游离移植、耳廓瘢痕切除、自体皮片游离移植术，术后背部供区引流不畅，皮瓣下大量积液，予以每日换药，挤出渗出液，刮除坏死组织后加压包扎，耳廓植皮区皮片未成活，经换药后所有创面均愈合。

3 讨论

大面积软组织缺损的修复常受局部皮肤组织匮乏的限制，游离皮瓣移植技术的成熟及应用为其提供了新的思路。较常用的皮瓣有肩胛区皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌肌皮瓣、前臂皮瓣及阔筋膜张肌肌皮瓣等［7-8］。游离皮瓣的围术期护理中，面部皮瓣的护理相对更为复杂，面部缺损常累及眼、鼻等多个器官，且大多由恶性肿瘤根治术造成。张弦等［9］报道了按血管穿支分布分区域观察皮瓣的护理及皮瓣血管危象的早期发现和护理干预，为皮瓣的护理工作提供了良好的理论依据及指导方法。本组面部缺损患者共10例，其中6例为恶性肿瘤，1例为烧伤后增生性瘢痕，3例患者同期行眼球及眶内容物摘除术，移植了股前外侧皮瓣、前臂皮瓣、背阔肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣及预扩张肩胛皮瓣，病灶部位包括头皮、面部、颈部、前胸及下肢，皮瓣种类多，病种丰富，病例具有代表性。

围术期护理中，预防并及时发现游离皮瓣并发症对手术的成败与否至关重要，了解术后并发症的种类及早期表现是护理中观察皮瓣的关键。游离皮瓣手术的并发症种类很多，主要包括全身重要脏器的并发症、全身性代谢性疾病并发症、麻醉并发症、血管吻合组织移植并发症、组织移植供区并发症。其中，血管吻合组织移植并发症主要表现为血管危象，其病因包括血管痉挛及吻合口栓塞，具体表现已在前文描述。若出现血管痉挛，可将环境温度加温至30 ℃，或局部热敷，应注意防止烫伤；同时局部制动，减少刺激，并用2%～10%利多卡因局部湿敷；此外，应全身补充血容量，低分子右旋糖酐500 mL静脉滴注治疗，以改善微循环。若怀疑吻合口栓塞，则需尽快报告医生，考虑手术探查。除血管危象外，血管吻合组织移植并发症还可表现为血液供应障碍及静脉回流障碍。血液供应障碍的常见原因为血管蒂部受压，调整敷料或重新包扎后可缓解。静脉回流障碍主要表现为皮瓣颜色发绀及表面水疱形成，可予以间断拆线，局部注射肝素，按摩皮瓣使瘀滞静脉血流出，若无法缓解，则需手术探查。另外，全身重要脏器、代谢性疾病如休克，以及麻醉相关的呕吐晕厥等并发症，也应在第一时间发现后及时通知医生，做出相应的对症处理。因此，了解并熟知术后并发症的早期表现与处理措施，对临床护理及医疗工作意义重大。

供区的护理往往最容易被忽略。皮瓣切取后可直接拉拢缝合或植皮修复创面，无论哪种方法，加压固定是供区恢复良好的关键。术后护理时若发现供区加压失败，可在敷料外用弹力绷带再次加压。本组患者中有1例预扩张肩胛皮瓣游离移植患者因术后供区加压失败且忽视了供区的护理，导致供区皮瓣下大量积液，后经换药处理后创口愈合。提示面对病情复杂的游离皮瓣手术患者，供区的护理同样重要，在术后观察皮瓣血运时，应同时关注供区加压是否确切稳固。

综上所述，游离皮瓣移植修复不同部位组织缺损的围术期护理应根据修复部位的特点制定围术期护理方案，包括术前准备和宣教，术后常规护理、观察和护理皮瓣血运，以及关注供区护理。总之，有效的护理干预对于手术的成功具有重要意义。