肠内营养喂养不耐受与慢阻肺急性加重期机械通气患者并发ICU获得性衰弱的相关性研究

侯芳 高晶 赵瑞玲 苏丽 张莉，2

机械通气是慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重期患者并发呼吸衰竭时的重要治疗手段，能够维持患者的基本氧合。但是，机械通气是发生ICU获得性衰弱(ICU-AW)的首要影响因素[1]。调查显示[2]，高达26%～65%接受机械通气治疗患者在7d内发生ICU-AW，表现为弥漫对称性四肢无力、肌腱反射减弱甚至消失，肌肉萎缩等表现，延长机械通气时间和住院时间，并增加病死率[3]。因此，探讨慢阻肺急性加重期机械通气患者并发ICU的相关因素具有重要意义。

肠内营养是危重患者治疗中不可或缺的一部分。临床上，机械通气患者常在入住ICU 24～48h内即启动早期肠内营养，不但能够提供机体代谢所需要的能量和营养底物，避免肌肉蛋白质的快速分解和代谢，而且能够改善机体免疫状况，增强呼吸肌肌力[4]。然而，早期肠内营养的具体实施过程中喂养不耐受(feeding intolerance，FI)情况时有发生，患者容易出现营养不良[5]。当患者出现营养不良时，机体肌肉蛋白质的分解和代谢会加快，肢体肌力会降低，甚至会出现肌肉萎缩[6]，由此可能增加ICU-AW发生风险。但目前关于肠内营养FI与慢阻肺急性加重期机械通气患者并发ICU-AW的相关性尚不清楚。本研究发现，肠内营养FI会增加慢阻肺急性加重期机械通气患者并发ICU-AW风险，并探讨了慢阻肺急性加重期机械通气患者发生FI的影响因素，以期从减少肠内营养FI发生的角度进行针对性干预，减少该类疾病患者ICU-AW的发生。

资料与方法

一、 临床资料

1 一般资料：选取2018年11月至2020年12月于我科接受治疗的254例慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者作为本研究的观察对象。纳入标准：1)符合慢阻肺急性加重期的相关诊断标准[7]；2)合并呼吸衰竭，接受机械通气治疗时间≥7d；3)入住ICU后24～48h即启动肠内营养支持治疗(营养制剂为瑞能)；4)意识清楚，能够正常沟通交流，可配合各项检查。排除标准：1)意识障碍，存在沟通交流障碍；2)心肺复苏术后；3)合并神经肌肉疾病、糖尿病；4)存在腹部手术病史；5)入住ICU前已经接受过肠内营养治疗。根据慢阻肺急性加重期机械通气患者是否存在肠内营养FI，分为FI组(n=132)和非FI组(n=122)。

2 肠内营养FI和ICU-AW诊断标准： 当出现以下情况之一时，即定义为肠内营养FI[8]：1)腹泻：每日大便次数>4次，大便量<500 mL，且大便湿软、不成形；2)便秘：未自主排便时间≥3 d或者应用甘油剂灌肠处理后仍然无排便；或者排便量<50g；3)肠鸣音减弱或消失：肠鸣音<3次/分，或者3～5 min 1次；4)胃潴留：开始肠内营养后，每间隔4 h回抽胃内容物，累计24 h回抽液体总量≥1000 mL；5)呕吐/反流：12h内患者口中有营养液；6)胃肠道出血：呕吐/反流物或者大便出现血性液体，潜血试验阳性。采用医学研究委员会(MRC)评分[9]评价患者肌力情况，总分0～60分，当MRC总分<48分时定义为ICU-AW。

二、方法

1 统计肠内营养FI和ICU-AW发生状况： 统计254例慢阻肺急性加重期机械通气患者肠内营养FI发生率及腹泻、便秘、肠鸣音减弱或消失、胃潴留、呕吐/反流、胃肠道出血的具体FI表现比例。

统计254例慢阻肺急性加重期机械通气患者ICU-AW发生率及FI组和非FI组患者ICU-AW发生率。

2 肠内营养FI和ICU-AW相关性研究： 回顾性分析254例慢阻肺急性加重期机械通气患者临床资料，终点事件为发生ICU-AW。采用生存分析中的Kaplan-Meier(K-M)生存曲线分析肠内营养FI对慢阻肺急性加重期机械通气患者并发7d ICU-AW的影响，并绘制K-M生存分析图和风险函数图。

3 慢阻肺急性加重期机械通气患者发生肠内营养FI的单因素分析： 比较两组患者年龄、性别、体重指数(BMI)、病程、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)、血红蛋白、血清总蛋白、高血糖、置管方式、床头抬高≥30°、营养液输注速度等基线资料。APACHEⅡ评分理论总分71分，评分越高，患者疾病越严重。高血糖定义：排除糖尿病情况下，至少2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或者随机血糖≥11.1 mmol/L。

4 AECOPD机械通气患者发生肠内营养FI的多因素分析：将单因素分析中具有差异的因素纳入Logistic回归模型，分析慢阻肺急性加重期机械通气患者发生肠内营养FI的影响因素。

三、统计学方法

结 果

一、慢阻肺急性加重期机械通气患者肠内营养FI发生状况

254例慢阻肺急性加重期机械通气患者中，132例发生肠内营养FI，FI发生率为52.0%。其中腹泻59例，占44.7%；便秘22例，占16.7%；肠鸣音减弱或消失45例，34.1%；胃潴留20例，占15.2%；呕吐/反流16例，占12.1%；胃肠道出血3例，占2.3%。

二、慢阻肺急性加重期机械通气患者7d ICU-AW发生状况

机械通气后7d，254例慢阻肺急性加重期机械通气患者中，152例发生ICU-AW，ICU-AW发生率为59.8%。其中FI组中99例发生ICU-AW，ICU-AW发生率为75.0%(99/132)；非FI组中53例发生ICU-AW，ICU-AW发生率为43.4%(53/122)。

三、FI对慢阻肺急性加重期机械通气患者7d内并发ICU-AW影响的K-M生存曲线分析

K-M分析显示，FI组患者7d内 ICU-AW发生率高于非FI组，FI组7d内 ICU-AW发生风险高于非FI组，经log-rank检验比较有统计学差异(χ2=20.275，P<0.001)。K-M生存分析图及风险函数图(见图1)。

图1 FI与ICU-AW发生的K-M生存分析图和风险函数图

四、慢阻肺急性加重期机械通气患者发生FI的单因素分析

单因素分析显示，FI组和非FI组慢阻肺急性加重期机械通气患者在年龄、APACHEⅡ评分、高血糖、置管方式、床头抬高≥30°及营养液输注速度方面存在差异(P均<0.05)，而在性别、BMI、病程、血红蛋白、血清总蛋白等方面无统计学差异(P均>0.05)(见表1)。

表1 慢阻肺急性加重期机械通气患者发生FI的单因素分析

五、慢阻肺急性加重期机械通气患者发生肠内营养FI的Logistic回归分析

将单因素分析中存在差异的6个自变量纳入Logistic回归模型。因变量赋值：1=发生FI；0=未发生FI。分类自变量赋值：年龄(1=≥65岁；0=<65岁)；高血糖(1=是；0=否)；置管方式(1=鼻胃管；0=鼻肠管)；床头抬高≥30°(1=否；0=是)；连续自变量赋值为具体值。结果显示，年龄≥65岁(OR=5.998)、APACHEⅡ评分(OR=1.150)、高血糖(OR=2.090)、放置鼻胃管(OR=2.098)、床头未抬高≥30°(OR=4.151)和营养液输注速度(OR=1.049)均是慢阻肺急性加重期机械通气患者发生FI的危险因素(P均<0.05)(见表2)。

表2 慢阻肺急性加重期机械通气患者发生肠内营养FI的Logistic回归分析

讨 论

ICU-AW是慢阻肺急性加重期机械通气患者常见的并发症之一，对患者的疾病预后极为不利[10]。遗憾的是，ICU-AW尚缺乏特效治疗方法，需要采取及时有效的干预措施预防ICU-AW发生。Kortebein P等[11]研究表明，营养良好的健康个体在卧床制动超过72 h即会出现骨骼肌肉萎缩的现象，危重患者需要长时间卧床休息，从而导致肌肉蛋白质合成减少，肌肉分解代谢增加和肌肉质量减少，促进ICU-AW的发生。Witteveen E.等[12]研究显示，炎症反应刺激，会增加蛋白质的分解作用，与肌肉萎缩存在直接相关性，从而增加ICU-AW发生风险。Vanhorebeek I等[13]发现，皮质类固醇在治疗危重疾病时虽然会发挥抗炎作用，但会抑制蛋白质的合成，造成肌肉消耗增加，加速ICU-AW的发生发展。这些研究均表明，营养支持在减少危重患者ICU-AW发生中的重要性。目前，危重患者尽可能实施早期肠内营养已经达成共识[14]，但进行早期肠内营养治疗时，患者容易出现以呕吐/反流、腹泻、便秘等为表现的FI现象，增加营养不良的发生风险，不能补充机体所需的蛋白，导致肌肉萎缩进一步加重[15]，促进ICU-AW发生[16]。本研究显示，慢阻肺急性加重期机械通气患者ICU-AW和肠内营养FI的发生率分别为59.8%和52.0%，表明慢阻肺急性加重期机械通气患者具有较高的ICU-AW发生率和FI发生率。K-M生存曲线分析，FI组患者7d内 ICU-AW发生率高于非FI组，FI组7d内 ICU-AW发生风险高于非FI组，提示肠内营养FI会增加慢阻肺急性加重期机械通气患者ICU-AW发生风险。分析原因，发生肠内营养FI时，患者更容易发生营养不良，肌肉蛋白质合成减少，肌肉分解代谢增强，肌肉质量减少，呼吸肌力及肢体肌力下降，由此出现ICU-AW。因此，肠内营养FI与慢阻肺急性加重期机械通气患者并发ICU-AW密切相关，可从减少肠内营养FI发生的角度进行针对性干预以预防ICU-AW发生。

本文进一步的Logistic回归分析显示，年龄≥65岁、APACHEⅡ评分、高血糖、放置鼻胃管、床头未抬高≥30°和营养液输注速度，均是慢阻肺急性加重期机械通气患者发生肠内营养FI的危险因素。分析原因，可能与以下方面有关：1)随着年龄的增长，机体功能衰退，胃肠道功能出现不同程度的退化，胃肠蠕动减慢，肠道菌群发生改变，容易出现腹泻、便秘等胃肠道不良反应[17]。2)APACHEⅡ评分越高，表明患者疾病越严重，机体处于更为严重的应激反应状态，胃肠道血流减少，胃肠功能及消化液分泌会受到严重不良影响，而且胃肠道屏障会遭到严重破坏[18]，由此出现FI现象。机体在应激状态下，糖皮质激素和胰高血糖素等升糖激素水平会升高，导致高血糖的出现，而高血糖会延缓胃排空，导致胃肠功能紊乱[19]，由此增加慢阻肺急性加重期机械通气患者FI发生风险。3)床头抬高更加有利于营养液通过幽门，有效减少营养液在胃内聚集和避免反流/呕吐[20]。4)营养液输注速度较快时，胃肠道尚未适应，不能很好地消化吸收营养液，从而容易发生胃潴留不良反应。

综上所述，慢阻肺急性加重期机械通气患者肠内营养FI和ICU-AW发生率高，FI会增加其ICU-AW发生风险。年龄≥65岁、APACHEⅡ评分、高血糖、放置鼻胃管、床头未抬高≥30°和营养液输注速度，均是慢阻肺急性加重期机械通气患者发生FI的危险因素，应根据危险因素进行针对性干预。