左旋布比卡因联合羟考酮在分娩镇痛中的应用

赵静,霍奇帆,张世平,宋宇龙

(陕西省人民医院麻醉科,陕西 西安 710068)

分娩疼痛是伴随自然分娩而产生的一种剧烈疼痛,产程发动后子宫平滑肌等长收缩、宫颈扩张和下段的退缩、产道的伸展和扩张使产妇的疼痛程度逐渐加重,加之焦虑、不安的情绪会促使交感神经兴奋,基础代谢率增加,氧需增加而引起过度通气,儿茶酚胺增加引起血管收缩,从而对产程和胎儿产生不良影响。硬膜外分娩镇痛能提供满意的第一产程和第二产程所需要阻滞的胸椎T10～腰椎L1和骶椎S2～S5的麻醉区域,提高自然生产率,已成为分娩镇痛的最佳选择。低浓度的阿片类镇痛药复合低浓度的局麻药用于硬膜外分娩镇痛能提供良好的镇痛效果,不良反应少,无运动神经阻滞[1],能在充分镇痛的同时保持产妇一定的运动能力,积极参与分娩过程,使产妇顺利生产,对母婴无不良影响。左旋布比卡因是一种长效酰胺类局麻药,是消旋布比卡因中提取的单一镜像体,心脏毒性小,低浓度阻滞时有感觉和运动分离现象,应用于硬膜外分娩镇痛有优势。羟考酮是一种半合成阿片受体激动剂,对内脏痛有很好的抑制作用,应用于硬膜外镇痛效果好,能显著延长镇痛时间,分娩镇痛效果优于其他阿片类药物,不影响产程及新生儿Apgar评分[2-3]。本研究旨在观察羟考酮联合左旋布比卡因应用于硬膜外分娩镇痛对产妇及新生儿的影响,以及羟考酮复合左旋布比卡因与芬太尼复合左旋布比卡因用于分娩镇痛起效时间和效果的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年5月至2019年2月收治的初产妇84例,按照随机数字法分为羟考酮组和芬太尼组,各42例。所有产妇均为单胎、头位、足月、ASAⅠ～Ⅱ级、无妊娠并发症,无椎管内阻滞禁忌证、产前检查无阴道分娩禁忌、自愿接受分娩镇痛。所有产妇或家属均签署知情同意书,并经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有产妇入待产室后均常规吸氧、监测呼吸、心率和血氧饱和度,建立静脉通路。术前对产妇进行宣教,使其能够准确理解检查量表并清晰表述。宫口开大2 cm时采用硬膜外麻醉进行分娩镇痛,在L2～3间隙行硬膜外穿刺,向头部置硬膜外导管3 cm,妥善固定硬膜外导管。平卧后给予1%利多卡因5 mL,观察5 min,无不良反应,阻滞平面在T10以下,确定镇痛效果,连接镇痛泵。羟考酮组给予0.1 %左旋布比卡因+0.2 mg/mL羟考酮注射液的自控镇痛泵,芬太尼组给予0.1 %左旋布比卡因+2 μg/mL芬太尼注射液的自控镇痛泵,负荷剂量10 mL,维持量8 mL/h,自控单次给药量为3～5 mL/次,锁定时间15 min,至宫口开全关闭镇痛泵,胎儿娩出后单次给予5 mL,以利产道检查和会阴切口缝合。产妇全程鼻导管吸氧,监测心率、血压、SpO2、呼吸以及胎心监护。分娩结束观察2 h,产妇无异常情况离开产房时,拔除硬膜外导管返回病房。产程中如果发现胎儿宫内窘迫、产程延长或滞产需行急诊剖宫产者,则立即行硬膜外麻醉剖宫产术。

1.3 观察指标

① 麻醉前、注药后10 min和30 min时,宫口开全、胎儿娩出时产妇VAS评分；② 改良Bromage评分(0分,髋膝踝关节均能运动；1分,髋不能运动,但膝踝关节均能运动；2分,髋膝均不能运动,但踝关节能运动；3分,髋膝踝关节均不能运动)；③ 镇痛起效时间(起效时间为给药后至VAS<3的时间)及首次患者自控硬膜外镇痛(PCEA)时间；④ 第一、二产程时间,分娩方式及新生儿Apgar评分；⑤ 脐血血气分析:胎儿娩出后立即取脐动脉、脐静脉血各2 mL送检,测定pH值、氧分压及CO2分压；⑥ 观察产妇不良反应(恶心呕吐、皮肤瘙痒、寒战、呼吸抑制、低血压、心动过缓等)。低血压为收缩压低于90 mmHg或下降大于30%基础值,出现低血压时静脉给予麻黄碱6 mg。心动过缓为心率低于60次/min,出现心动过缓时静脉给予阿托品0.3 mg。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 一般资料比较

两组产妇年龄、体重、身高及孕周比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表 1。

表1 两组产妇一般资料比较

2.2 两组产妇VAS评分以及改良Bromage评分比较

两组产妇镇痛后各时间点的VAS评分显著低于镇痛前,差异均有统计学意义(P<0.05)；两组间各时间点的VAS评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。所有产妇改良Bromage评分均为0。

表2 两组产妇镇痛VAS评分比较

2.3 镇痛起效时间及维持时间比较

镇痛起效时间羟考酮组[(4.1±1.7)min]明显短于芬太尼组[(8.6±1.8)min],差异有统计学意义(t=5.865,P<0.01)；首次PCEA给药时间羟考酮组[(127±18)min]明显长于芬太尼组[(70±12)min],差异有统计学意义(t=4.455,P<0.05)。

2.4 两组产程时间及新生儿Apgar评分比较

两组产妇第一、第二产程时间及两组新生儿Apgar评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 两组产程时间和新生儿Apgar评分对比

2.5 两组新生儿脐血血气分析结果对比

两组新生儿脐血pH值、CO2分压和氧分压比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组新生儿脐血血气分析对比

2.6 两组不良反应及分娩方式比较

芬太尼组皮肤瘙痒3例(7.5%),羟考酮组皮肤瘙痒1例(2.5%),两组均无低血压、恶心呕吐、寒战及呼吸抑制,两组不良反应发生率差异无统计学意义(χ2=0.263,P=0.608)。芬太尼组经阴道自然分娩37例(88.1%),产钳助产2例(4.8%),中转剖宫产3例(7.1%)；羟考酮组经阴道自然分娩36例(85.7%),产钳助产2例(4.8%),中转剖宫产4例(9.5%),两组分娩方式差异无统计学意义(χ2=0.157,P=0.925)。

3 讨论

硬膜外阻滞是目前最可靠的分娩镇痛方法,可使产妇精神放松,减少机体的应激反应,降低血液中皮质醇浓度,新生儿脐血pH值更接近正常值[4]。本研究中两组脐血血气分析结果均在正常范围,脐血血气分析可评价胎儿氧合和酸碱状况,协助了解胎儿宫内情况,对围生期窒息和新生儿窒息预后有重要参考价值[5]。

临床常用的椎管内麻醉药有局部麻醉药和阿片类药物,两种药物复合应用不仅增强其镇痛效果、降低局麻药浓度,还可减轻运动阻滞及循环呼吸不良反应的发生[6]。左旋布比卡因和罗哌卡因都属于长效酰胺类局部麻醉药,和消旋体布比卡因相比,含S-对映体的酰胺类局麻药(左旋布比卡因和罗哌卡因)的心脏毒性更低[7],因在低浓度时具有感觉和运动分离的特点而被广泛应用于分娩镇痛和术后镇痛。刘龙清等[8]研究表明,0.5 μg/mL舒芬太尼复合0.1%左旋布比卡因自控镇痛的产妇在宫口开大3、5、8、10 cm时,VAS疼痛评分显著低于0.5 μg/mL 舒芬太尼复合0.1%罗哌卡因自控镇痛的产妇。曾勇等[9]研究不同浓度左旋布比卡因复合舒芬太尼用于产妇硬膜外分娩镇痛的临床效果,结果表明0.1%～0.125%左旋布比卡因复合0.4 μg/mL舒芬太尼用于产妇硬膜外分娩镇痛安全可靠。研究表明左旋布比卡因和布比卡因的镇痛效能相近,而罗哌卡因的镇痛效能比左旋布比卡因的效能低20%[10]。所以本研究所选配伍局麻药物为左旋布比卡因。

羟考酮是阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物,为纯阿片μ和κ受体激动药,与κ受体结合而发挥镇痛作用,与μ受体亲和力不高,镇痛作用中μ或κ受体所占比例并不明确。羟考酮与阿片类药物的剂量比为曲马多∶哌替啶∶羟考酮∶吗啡∶芬太尼∶舒芬太尼=100∶100∶10∶10∶0.1∶0.01。羟考酮起效时间2～3 min,半衰期3～5 h,镇痛效果强,不良反应少,不会引起组胺释放和心动过缓,不抑制副交感神经,对内脏痛、神经痛的效果优于单纯μ受体激动剂,可长时间反复给药,已广泛应用于麻醉诱导及术后镇痛[11-13]。张莹等[2]对112例初产妇进行分娩镇痛研究,其中57例采用0.1%罗哌卡因复合羟考酮硬膜外分娩镇痛,55例采用了0.1%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛,结果表明羟考酮能加快硬膜外起效时间,显著延长镇痛时间,增强硬膜外镇痛效果,且不影响产程、不增加母婴并发症。杜建龙等[3]研究发现,羟考酮联合罗哌卡因的镇静效果明显优于芬太尼联合罗哌卡因和单纯罗哌卡因分娩镇痛,并且能减少麻醉药物的用量,对各产程、出血量及母婴无明显不良影响。本研究中给予0.1%左旋布比卡因+0.2 mg/mL羟考酮与0.1%左旋布比卡因+2 μg/mL芬太尼分娩镇痛的产妇在各时间点的镇痛评分比较无显著差异,都取得了良好的镇痛效果和满意的Bromage评分。羟考酮能加快硬膜外镇痛起效时间,且显著延长了镇痛时间,未见严重的并发症和不良反应,对产程时间、分娩方式、新生儿无显著影响,说明羟考酮与左旋布比卡因配伍可以达到良好的硬膜外分娩镇痛效果。

综上所述,左旋布比卡因联合羟考酮能加快硬膜外镇痛起效时间,显著延长镇痛时间,不影响产程,也不增加母婴并发症,是一种较为安全有效的分娩镇痛方案,具有良好的临床应用价值。