应用自体大块髂骨结构性植骨结合锁定钢板治疗老年骨质疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折的效果观察

姚晓克,伍玲娜,李建华,顾祖超,段鑫,黄文刚 闵鹏,陈鑫,王刚,阚燕,钟茜梅,高伟强

(成都市第一人民医院 1.骨科,2.重症医学科,四川 成都 610041)

肱骨近端骨折是最常见的骨质疏松性骨折之一,男女发病比例为1∶3,约3/4发生于60岁以上老年骨质疏松患者,占老年骨折的10%左右[1]。随着社会人口老龄化的发展,肱骨近端骨折在老年患者中发病率呈持续上升趋势,以每年13.7%的速度增加,已成为我国中老年人面临的重要公共健康问题[1]。目前关于老年骨质疏松性肱骨近端骨折的手术方法比较多,锁定钢板固定依然是普遍认可的手术方法[2]。然而,老年骨质疏松性肱骨近端Neer分型三、四部分骨折骨质量差,常伴有骨压缩、骨缺损,骨折粉碎失去正常解剖关系,单纯锁定钢板复位固定困难,易出现内固定失效、肱骨头内翻畸形、骨不连及肱骨头缺血性坏死等并发症[3]。因此,采取有效措施处理骨缺损、实现肱骨头有效支撑是治疗该类骨折的关键。国内外许多学者尝试采用肱骨距支撑螺钉[4]、附加内侧钢板、骨水泥填充[5]、人工骨植骨[6]、同种异体腓骨植骨[7]、自体髂骨移植[8]等方法来增加锁定钢板内固定的稳定性,但哪种方法疗效更确切,还存在争议[9]。2016年1月至2020年9月,我们采用自体大块髂骨结构性植骨结合锁定钢板治疗老年骨质疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折患者,疗效满意。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例

纳入2016年1月至2020年9月成都市第一人民医院骨科收治的老年骨质疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折58例,根据手术方式的不同分为单纯锁定钢板治疗33例(A组),应用自体大块髂骨结构性植骨结合锁定钢板治疗25例(B组)。58例骨折均为新鲜闭合性损伤。入院时临床表现为肩部肿痛、活动受限、压痛、纵轴叩击痛等。X线片、CT示均有肱骨近端粉碎性骨折,骨密度检测均有明显骨质疏松,Neer三部分骨折35例,Neer四部分骨折23例；其中伴有肩关节脱位6例,伴有肩袖损伤34例。合并高血压16例,2型糖尿病8例,肺部感染4例。两组患者性别、年龄、骨折侧别、致伤原因、骨折分型及受伤至手术时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 单纯锁定钢板内固定术 全麻联合臂丛阻滞麻醉下,患者取沙滩椅位,患肩稍垫高,采用三角肌与胸大肌间隙入路,将头静脉与部分三角肌肌束拉向内侧,显露骨折端,爱惜邦缝线经肩袖腱骨交界部穿过,将大、小结节骨折块牵开,辨别肱骨头并用直径3.0 mm克氏针控制,收紧肩袖缝线复位大、小结节与肱骨干的解剖关系,参照大、小结节骨折块与肱骨干复位后的高度,克氏针撬拨复位肱骨头,恢复颈干角及肱骨长度,打结固定大小结节,放置钢板,C臂X光机透视确认骨折复位及钢板位置满意后,钻孔置入螺钉,再次透视确认,生理盐水冲洗,安置引流管,逐层缝合,包扎。

1.2.2 自体大块髂骨结构性植骨结合锁定钢板内固定术 全麻联合臂丛阻滞麻醉下,患者先取仰卧位,患肩稍垫高,患肢及髂前上棘术区常规消毒铺巾。取髂骨采用顺髂前上棘斜切口入路,自髂前上棘后方2～3 cm处向后取长4 cm、宽3 cm全骨板以备植骨。肱骨近端骨折手术体位、入路及肱骨头、大小结节处理同单纯锁定钢板固定术。根据骨缺损情况及髓腔直径修整所取髂骨块,将整块髂骨植入髓腔,参照大、小结节骨折块与肱骨干复位后的高度,利用髂骨块的支撑作用及克氏针的撬拨作用复位肱骨头,恢复颈干角及肱骨长度,收紧肩袖缝线固定大、小结节骨折块,余处理同单纯锁定钢板固定术。

1.3 术后措施

术后给予静脉滴注抗生素1次预防感染,静脉滴注止痛药止痛,均给予抗骨质疏松药物治疗。术后48 h内拔出引流管。患肢术后屈肘中立位悬吊3周。术后第2天开始肘、手腕的主动活动,患肢钟摆运动及健肢帮助下被动活动。3周后开始患肩主、被动活动,逐渐加大训练强度,达肩关节全方位活动范围。

1.4 术后随访

患者出院后于门诊通过影像学及临床检查进行随访,术后1、2、3、6、12、24个月复查X线片评估骨折及内固定系统稳定情况、骨折愈合情况,观察肩部疼痛、功能及并发症情况。根据围术期康复计划进行康复指导。

1.5 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术中透视次数、骨折愈合时间及切口感染、螺钉穿出、肱骨头内翻畸形、骨折延迟或不愈合、肱骨头缺血坏死等并发症情况。采用Neer 肩关节评分标准[10]评价肩关节功能,包括疼痛(35分)、功能(30分)、运动范围(25分)、解剖(10分)4个维度；总分为100分,优≥90分,80～89分为良,70～79分为可,差<70分。

1.6 统计学处理

应用SPSS 22.0统计学软件进行分析,计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t检验；计数资料两组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组手术时间、术中出血量均明显优于B组(P<0.05)；术中透视次数两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后肩部手术切口均Ⅰ期愈合,无血管、神经损伤及感染等并发症。两组患者均获随访,随访时间12～24个月,平均14.3个月。术后X线片示A组中螺钉穿出肱骨头1例,肱骨头内翻畸形2例,肱骨头坏死塌陷1例；典型病例手术前后影像资料见图1。B组骨折线均消失,未发生螺钉穿出、肱骨头内翻畸形,肱骨头坏死1例,无明显塌陷；典型病例手术前后影像资料见图2。A组并发症发生率12%(4/33)高于B组4%(1/25),两组比较差异有统计学意义(χ2=1.191,P<0.05)。末次随访B组Neer肩关节功能评分明显高于A组,骨折愈合时间明显短于A组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

随访12个月,X线片显示肱骨头内翻、缺血坏死,螺钉穿出肱骨头图1 右肱骨近端Neer四部分骨折切开复位、单纯锁定钢板内固定手术前后X线片

图2 左肱骨近端Neer四部分骨折切开复位、自体大块髂骨植骨联合锁定钢板内固定手术前后X线片

表2 两组各观察指标比较

3 讨论

目前,锁定钢板内固定是创伤骨科医师治疗老年骨质疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折普遍认可的手术方式。然而该术式存在螺钉切割穿出肱骨头、肱骨头内翻畸形、肱骨头坏死、肩关节功能不良等并发症。这些并发症的发生与外伤应力下骨质疏松导致的骨压缩、骨缺损、内侧柱缺乏支撑有关,因为骨折复位后螺钉直接穿过空腔固定肱骨头,螺钉与肱骨头的接触面积少,应力较为集中,把持力不足,且肱骨头下骨缺损内侧柱缺乏支撑,内固定容易失效造成肱骨头内翻,影响肩关节功能的恢复[11]。

肱骨距螺钉作为内侧支撑的方法之一,在临床中取得了一定的效果,可以作为辅助措施。Padegimas等[12]也认为肱骨距螺钉可以增强钢板螺钉内固定系统的稳定性,但不足以提供有效的内侧支撑。肱骨近端内侧附加钢板虽然增强了内侧柱的支撑,但同时也增加了内侧的剥离,可能造成血管神经损伤,破坏局部血供[13]。应用骨水泥髓腔填充来增强内固定系统的稳定性也曾被用于临床,然而骨水泥有热损伤的缺点[14]。有学者尝试通过人工骨植骨填塞骨缺损来提高螺钉的把持力,解决螺钉切割穿出肱骨头的问题,取得一定成效,但还在临床探索阶段[6]。近几年,有些发达地区的大型医院在临床中使用同种异体腓骨髓内支撑来提高骨折复位的稳定性,预防肱骨头塌陷及螺钉穿出肱骨头[9]。Chow等[15]通过生物力学实验证明了同种异体腓骨髓内支撑可以增强内固定系统的稳定性。但是,同种异体骨的来源少,费用高,且可能产生免疫反应,只局限在经济发达地区的大型医院,无法大规模在地方医院开展。有学者报道了自体大块髂骨结构性植骨的优势,不仅可以恢复骨缺损的解剖结构,增加钢板螺钉固定的把持力,使肱骨头得到有效支撑,提高骨折复位的稳定性,而且新鲜自体髂骨骨诱导、骨传导及骨生成的效应可以增强肱骨近端的成骨活性,为骨折愈合提供了必要条件,减少了螺钉穿出、肱骨头内翻、肱骨头坏死等并发症的发生率[16]。本研究应用自体大块髂骨结构性植骨结合锁定钢板治疗老年骨质疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折患者,结果表明大块自体髂骨结构性植骨不仅有助于骨折复位,也提高了肱骨近端局部骨量,增强了螺钉的把持力,与单纯锁定钢板固定患者相比,内固定系统更稳固,螺钉穿出、肱骨头内翻畸形等并发症更少,肩关节功能恢复更好。

我们采用自体大块髂骨结构性植骨结合锁定钢板内固定治疗老年骨质疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折,主要是因为该类患者均有骨压缩、骨缺损、内侧柱缺乏支撑及复位困难的特点,也考虑到自体大块髂骨的优势。然而,手术操作技巧是决定骨折复位是否满意、固定是否牢靠的关键因素。术中显露尽量减少骨折端周围软组织的剥离,不仅可以减少血供破坏,而且可以利用软组织的牵张作用复位骨折。复位过程中始终保持上肢处于自然位置,肘窝始终朝向身体前方。爱惜邦缝线经肩袖腱骨交界部穿过有利于通过肩袖的牵张作用复位大、小结节与肱骨干的解剖关系,也方便打结固定大、小结节,是常用的辅助复位技术。老年骨质疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折的骨压缩、骨缺损使肱骨头下缺乏支撑,复位较为困难,因此,自体大块髂骨髓腔的植入是整个手术最关键的一环,可以参照大、小结节骨折块与肱骨干复位后的高度,利用髂骨块的支撑作用及克氏针的撬拨作用复位肱骨头,恢复颈干角及肱骨长度。在完成自体髂骨髓腔植入、骨折复位及钢板放置后,肱骨距螺钉的支撑作用也非常重要。如此,就实现了内固定系统的牢固固定。

综上,自体大块髂骨结构性植骨不仅有助于老年骨质疏松性肱骨近端骨折的复位,同时也填充了断端的骨缺损,可有效支撑肱骨头,提供内侧柱支撑,使锁定钢板螺钉的把持力更强,内固定系统更稳固。满意的复位和可靠的支撑固定减少了螺钉穿出、肱骨头内翻等相关并发症的发生,有利于患者骨折愈合、早期功能训练,肩关节功能恢复更好。