切开复位多方式联合内固定治疗Lisfranc关节三柱损伤

夏增兵，胡文林，朱建祥，周志刚

(湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000)

Lisfranc关节是人体中足重要的关节之一，主要为第1至第5跖骨和内、中、外侧楔骨及骰骨所形成的跖跗关节。Lisfranc关节损伤多为高能量损伤所致，其中三柱损伤[1]最为严重；若未能进行及时、有效的治疗，会出现足弓畸形及创伤性骨关节炎，严重影响患者的生活质量[2-3]。Lisfranc关节损伤须手术治疗，目前基本已达成共识。但由于对此类损伤的认识不足，学者们在手术方法的选择方面仍存在较大的分歧[4-5]。为进一步探讨更好的Lisfranc关节三柱损伤的手术治疗方法，2015年6月至2020年2月，我们采用切开复位多方式联合内固定治疗Lisfranc关节三柱损伤患者44例，并对其临床疗效及安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料Lisfranc关节三柱损伤患者44例，均为湖州市第一人民医院住院患者。男34例，女10例；年龄18～66岁，中位数40.5岁。致伤原因：交通事故伤5例，运动伤9例，高处坠落伤16例，重物压砸伤14例。44例患者均有单纯跖跗关节脱位，其中合并足舟骨骨折2例、跟骨前结节骨折2例、跗骨间脱位5例、跖骨基底部或楔骨基底部骨折25例、骰骨压缩骨折4例。均为闭合性损伤。受伤至手术时间为4～20 d，中位数8 d。

1.2 纳入标准①有明确外伤史，且有中足肿胀、压痛及前足不能站立负重表现；②X线、三维CT或MRI检查明确诊断为Lisfranc关节三柱损伤。

1.3 排除标准①开放性损伤者；②合并严重的心、肺、肝、肾等脏器功能障碍及重度低蛋白血症、重度营养不良、急慢性感染者。

2 方 法

2.2 术后处理方法术后抬高患肢，常规应用消肿药物，短腿石膏或支具固定患足于功能位6周。术后6～8周拔除克氏针，术后5个月至1年拆除钢板和螺钉。术后3个月后，垫足弓垫逐步进行全足负重锻炼。

2.3 疗效和安全性评价方法观察切口愈合、关节复位及骨折愈合情况，记录并发症发生情况。末次随访时，依据美国足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)中足评分标准[6]评价疗效，90～100分为优、75～89分为良、50～74分为中、<50分为差。

3 结 果

44例患者均获随访，随访时间13～18个月。切口均甲级愈合。除2例患者跗骨间关节脱位复位欠佳外，其余患者脱位关节均解剖复位。骨折均愈合，愈合时间6～16周，中位数8周。末次随访时，患足AOFAS中足评分(82.67±11.48)分，优10例、良23例、中9例、差2例。2例疗效差的患者，均为长时间步行后出现中足疼痛及肿胀，行三维CT检查发现跗骨间横弓复位欠佳且未能有效固定，服用非甾体抗炎药后症状缓解。2例患者内固定取出后出现获得性平足，使用足弓垫及服用非甾体抗炎药后症状缓解。2例患者发生微型锁定钢板断裂，患者无特殊不适，术后1年顺利取出内固定。均未发生感染、肌腱激惹、创伤性关节炎等并发症。典型病例图片见图1。

图1 切开复位多方式联合内固定治疗Lisfranc关节三柱损伤手术前后图片

4 讨 论

Lisfranc关节为多块跖跗骨构成的多个形态各异的关节，关节间通过韧带紧密连接，构成纵向的中足三柱及拱形的足横弓，一旦损伤常以多个关节受累为主，影响足纵、横弓的稳定性[7]。明显的Lisfranc关节三柱损伤诊断并不困难，但Lisfranc关节诸组成骨间相互重叠，关节内损伤的骨折线常不明显，细微的跖跗关节脱位在普通X线片中难以发现，具有较高的漏诊率。在Lisfranc关节的三柱结构中，中间柱为3块楔骨与第2跖骨基底部之间构成的榫状结构。作为维持中足稳定的基石，中间柱的结构稳定尤为重要。Lisfranc关节发生损伤时，中间柱最易受累，但极少有中间柱单独损伤。因此，Lisfranc关节损伤多为多柱同时受累，且外侧柱损伤常会合并关节面压缩骨折。Lisfranc关节中间柱损伤时，第2跖骨基底部最易受累。因此，对中足损伤患者须注意观察第2跖骨基底部及其周围的结构，包括第1、第2跖骨间的距离、内侧楔骨与中间楔骨间的距离及第2跖骨基底部周围的“斑点征”等，以免漏诊。

关节获得稳定的解剖复位，是手术治疗Lisfranc关节三柱损伤成功的关键，否则会影响足弓的稳定性，导致行走疼痛、步态异常等并发症。故Lisfranc关节三柱损伤的手术治疗主要就是精准地解剖复位关节，恢复正常足纵、横弓结构，并行稳固的内固定，以利于Lisfranc韧带无张力下愈合[8-11]。对损伤关节的充分显露是保证精准复位的前提。第2跖跗关节背侧切口即可显露第1至第3跖跗关节，足背外侧切口可显露第4、第5跖跗关节与骰骨，根据软组织损伤情况还可另取足内侧切口显露第1跖跗关节与内侧楔骨。术中须先对第2跖骨基底部的骨折脱位及内侧楔骨外侧缘与第2跖骨基底部内侧缘之间的狭义Lisfranc关节进行精确复位，有效恢复中间柱及其与内侧柱之间的紧密解剖关系，以维持整个Lisfranc关节的稳定。因切口限制，中间柱与外侧柱的第3、第4跖骨间不易显露，易致复位不良，故术中应尤其注意，以降低修复后瘢痕的张力，减少创伤性关节炎的发生[12-13]。另外，术中切忌仅行单平面或单柱的对合复位，更需注意足横弓的柱间复位与各柱复合体损伤的处理[14-15]。

Lisfranc关节损伤常用的内固定方法有克氏针内固定、空心螺钉内固定、可吸收螺钉内固定、Acutrak螺钉内固定、Endobutton带袢钢板内固定及微型钢板内固定等。这些方法各有优缺点[16-17]。克氏针内固定，术后易出现松动、退针、断针，导致骨块滑移，复位丢失，仅用于固定外侧柱损伤或软组织条件差者。经关节的螺钉内固定能提供较好的关节稳定性，因其不会对伸肌腱造成激惹，常用于无骨折的单纯跖跗关节脱位者，但术后负重时螺钉会对关节面和软骨产生切割作用，增加术后创伤性关节炎发生的概率。微型钢板塑成拱形跨关节桥式内固定，相较于克氏针与螺钉内固定，更利于中间柱与内侧柱的纵弓的复位与维持，对维持中间柱与内侧柱拱形解剖结构的稳定性有重要作用[18-19]。

Lisfranc关节中间柱与内侧柱损伤存在背侧大块撕脱骨折或跖骨基底部骨折者，常选用塑形成拱形的微型锁定钢板进行桥式内固定。若为单纯关节脱位或皮肤软组织条件差者则可选用空心全螺纹埋头螺钉进行内固定。对Lisfranc关节进行空心螺钉内固定时，可于关节间隙内插入一薄骨膜剥离器，以避免螺钉拧入关节间过度加压，从而加速关节软骨退变。为避免反复调整螺钉位置对局部造成新的损伤，术中需在足正、侧、斜位X线透视下确认导针位置长度无误后再置入螺钉。经关节螺钉固定跖跗关节时，需对跖骨基底部做埋头处理，以免螺钉拧入时造成跖骨基底部骨折，一旦发生这一并发症，可采用微型钢板内固定进行补救[20-21]。

综上所述，采用切开复位内固定治疗Lisfranc关节三柱损伤，在对关节脱位和骨折进行精准复位的基础上，根据损伤情况合理选用微型钢板、螺钉与克氏针进行多方式联合内固定，可维持关节复位，骨折愈合好，有利于患足功能恢复，且并发症少。