滋阴益骨方在类风湿关节炎合并骨质疏松症肝肾不足证治疗中的应用及作用机制研究

王笑青，张依山，王庆丰，张万义，张丽丽，柳维，沙莎

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以慢性侵蚀性关节炎为特征的全身性自身免疫性疾病，以周围关节对称性滑膜炎为主[1]。该病多发于中老年女性，发病早期即合并有骨质疏松症，而且随着RA病程的迁延及患者年龄的增长，其骨量不断流失，导致骨密度进一步下降，从而加重骨质疏松[2]。在临床上RA常缠绵难愈、易于复发，若RA患者再合并骨质疏松症，治疗起来就更加棘手。临床上治疗RA的目的在于阻止骨破坏、控制类风湿活动，常采用非甾体抗炎药和缓解病情的抗风湿药物治疗，但效果不甚理想[3]。临床上治疗骨质疏松症的方法较多，如口服双膦酸盐类药物、激素替代疗法、补充摄入维生素D和维生素K制剂等，但是迄今尚无一种药物能完全治疗骨质疏松症。滋阴益骨方是河南省中医风湿病专家张永红教授的经验方，具有祛风除湿、滋补肝肾、清退虚热的作用。临床上我们在常规药物治疗的基础上联合该方治疗RA合并骨质疏松症肝肾不足证，取得了满意的临床疗效。为了进一步探讨滋阴益骨方在治疗RA合并骨质疏松症肝肾不足证中的应用价值，并探讨其作用机制，我们开展了本项研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2016年1月至2020年11月在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)住院治疗的RA合并骨质疏松症患者为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准

1.2.1RA和骨质疏松症诊断标准 符合2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟制定的RA诊断标准[4]及《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识》中骨质疏松症的诊断标准[5]。

1.2.2骨质疏松症中医证候诊断标准 符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》中骨质疏松症肝肾不足证的诊断标准[6]357。主症：腰脊疼痛，酸软少力；次症：不能持重，目眩，舌质或偏红或淡。

1.2.3RA中医证候诊断标准 符合《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》中RA肝肾不足证的诊断标准[7]。主症：关节疼痛，肿大或僵硬变形，腰膝酸软或腰背酸痛。次症：足跟痛，眩晕耳鸣，潮热盗汗，尿频，夜尿多，舌质红，苔白或少苔，脉细数。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②50岁≤年龄≤70岁；③骨密度T值≤-2.0；④对研究方案知情同意并签署知情同意书。

1.4 排除标准①合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病者；②内分泌或其他系统疾病导致的骨质疏松者；③长期服用雌激素、糖皮质激素等影响骨代谢的药物者；④对试验药物或其中的某种成分过敏者；⑤不能确切描述用药体会或有精神系统疾病者。

1.5 退出标准①治疗依从性差者；②主动退出试验者；③失访者；④出现严重不良反应者。

2 方 法

2.1 分组方法采用随机数字表将符合要求的90例患者随机分为常规药物组和滋阴益骨方组。

2.2 治疗方法

2.2.1常规药物组 采用口服甲氨蝶呤片、硫酸羟氯喹片、美洛昔康片和利塞膦酸钠片治疗。甲氨蝶呤片(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644)，每周1次，每次10 mg；硫酸羟氯喹片(上海上药中西制药有限公司，国药准字H19990263)，每日2次，每次0.2 g；美洛昔康片(上海勃林格殷格翰药业有限公司，国药准字H20020217)，每晚1次，每次15 mg；利塞膦酸钠片(昆明积大制药股份有限公司，国药准字H20140091)，每周1次，每次5 mg；均连续服用12周。

2.2.2滋阴益骨方组 在常规药物组的基础上联合口服滋阴益骨方治疗。滋阴益骨方的药物组成：熟地黄20 g、桑寄生15 g、川牛膝12 g、黄柏12 g、杜仲15 g、续断15 g、葛根30 g、秦艽12 g、威灵仙20 g、当归15 g、白芍20 g、鸡血藤15 g、鹿角胶6 g、甘草片6 g。水煎服，每日1剂，早晚2次服用，连续服用12周。

2.3 疗效评价方法治疗结束后比较2组患者的临床疗效，并分别于治疗前和治疗结束后记录并比较2组患者的核因子κB受体活化因子配体(receptor activator of nuclear factor-κB ligand，RANKL)血清含量和骨保护素(osteoprotegerin，OPG)血清含量。参照《中药新药临床研究指南原则(试行)》中RA和骨质疏松症的疗效判定标准[6]119，35评价临床疗效，具体内容见表1。采用酶联免疫吸附法检测RANKL和OPG血清含量。

表1 临床疗效评定标准

2.4 数据统计方法采用SPSS20.0统计软件对所得数据进行统计学分析，2组患者性别的比较采用χ2检验，年龄、病程的组间比较及RANKL、OPG血清含量的组间、组内比较均采用t检验，临床疗效的比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果2组患者均未出现退出病例。常规药物组和滋阴益骨方组各45例。2组患者基线资料的比较，差异无统计学意义，有可比性(表2)。

表2 2组类风湿关节炎合并骨质疏松症肝肾不足证患者的基线资料

3.2 临床疗效治疗结束后，滋阴益骨方组的临床疗效优于常规药物组(Z=-2.762，P=0.006)，见表3。

表3 2组类风湿关节炎合并骨质疏松症肝肾不足证患者的临床疗效 单位：例

3.3 OPG血清含量治疗前2组患者OPG血清含量比较，差异无统计学意义；治疗结束后，2组患者OPG血清含量均高于治疗前，常规药物组OPG血清含量低于滋阴益骨方组(表4)。

表4 2组类风湿关节炎合并骨质疏松症肝肾不足证患者治疗前后OPG血清含量

3.4 RANKL血清含量治疗前2组患者RANKL血清含量比较，差异无统计学意义；治疗结束后，2组患者RANKL血清含量均低于治疗前，常规药物组RANKL血清含量高于滋阴益骨方组(表5)。

表5 2组类风湿关节炎合并骨质疏松症肝肾不足证患者治疗前后RANKL血清含量

4 讨 论

随着人口老龄化社会的到来，骨质疏松症已成为一种常见病、多发病，其发病率快速上升[8]。研究发现，RA患者骨质疏松及骨量减少的发生率明显高于正常人[8]。因此，RA患者尤其应注意防治骨质疏松症。我国发布的《类风湿关节炎患者实践指南》[9]就明确指出，RA患者要定期评估骨质疏松的风险，积极给予抗骨质疏松治疗。

RA属中医学“痹病”范畴，骨质疏松症属于中医学“骨痿”“骨痹”等范畴[10-11]。中医学认为，肾为先天之本，肾藏精、生髓、主骨，若肾精亏虚，肾气不足，则骨失所养，筋骨不坚；肝与肾同源，主脉，肾气既亏，肝亦不足，故临床常见筋骨失养，筋骨同病。滋阴益骨方具有祛风除湿、滋补肝肾、清退虚热的作用，主要用于阴精亏虚、风湿之邪入侵的RA、强直性脊柱炎、骨关节炎等。方中熟地黄、桑寄生入肝肾之经，具有强筋骨、祛风湿、补肝肾的功效，共为君药；川牛膝、黄柏、杜仲、续断、葛根、秦艽、威灵仙具有祛风除湿、滋补肝肾、清热养阴的作用，共为臣药。佐以当归、白芍、鸡血藤养血活血，这充分体现了《黄帝内经》中的“治风先治血，血行风自灭”。同时还佐以鹿角胶，甘温补肾阳，益精血，阳中求阴，充分体现了“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之意。甘草片调和诸药，为使药。诸药合用，共奏活血通络止痛、滋补肝肾、清退虚热、祛风除湿的功效，可使虚热退，气血足而风湿除，肝肾强而痹证愈。从组方配伍的特点可以了解，滋阴益骨方可以用于肝肾不足引起的“骨痿”。

滑膜炎是RA的重要病理表现，是引起RA骨侵蚀的重要原因，其中核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)起到了至关重要的作用[12]。它可以被白介素-6(interleukin，IL-6)、肿瘤坏死因子α、IL-1β等多种细胞因子激活，而活化的NF-κB又能进一步刺激多种炎症因子的表达从而加重炎症反应，引发骨代谢紊乱[13-14]。研究表明，RANKL/OPG系统在调节骨代谢方面起着关键作用，RANKL可以促进破骨细胞的生成与活化，而OPG能够阻止这一过程的发生[15]。破骨细胞过度活化是导致RA骨侵蚀发生的重要原因[15]。RANKL能启动破骨细胞分化，促进破骨细胞生成，抑制其凋亡[16-18]。Gravallese[19]通过动物实验发现，RANKL缺陷的小鼠体内破骨细胞不能被生成，进一步证实了RANKL是导致破骨细胞生成的关键因子。RA滑膜可以产生RANKL。RA患者的破骨细胞数量及活性增加，会导致骨吸收增加，相反则会导致骨形成减少，从而导致RA患者骨丢失的发生[20]。OPG具有保护骨的作用，通过阻断RANKL-RANK介导的信号级联反应，阻断与破骨细胞前体细胞分化、成熟相关的信号通路，从而对破骨细胞的分化起到抑制作用；OPG还可以通过抑制破骨细胞的生成、活化和骨吸收能力，从而增加骨密度[21-24]。研究表明，当敲除小鼠OPG基因后，小鼠会罹患严重骨质疏松症[25]。因此，预防骨质疏松症，减少骨量丢失的关键在于调节RANKL/OPG信号通路，抑制破骨细胞的活性[26]。治疗结束后，2组患者OPG血清含量均高于治疗前、RANKL血清含量低于治疗前，滋阴益骨方组OPG血清含量高于常规药物组、RANKL血清含量低于常规药物组。这说明滋阴益骨方能够在一定程度上调节RA合并骨质疏松症肝肾不足证患者的RANKL/OPG信号通路，抑制破骨细胞活性，减少骨量丢失。

本研究结果显示，对于RA合并骨质疏松症肝肾不足证患者，在口服常规药物的基础上联合口服滋阴益骨方，疗效确切。其作用机制可能是通过提高OPG血清含量和降低RANKL血清含量，抑制破骨细胞活性，从而减少骨量丢失，延缓疾病进展。但仍需后续进一步研究证实。