改良后外侧入路联合内侧入路内固定治疗三踝骨折效果观察*

张利勇，笪巍伟，万春飞，胡勇斌，范立洪，陈凌云

（南京中医药大学附属扬州市中医院创伤中心，江苏 225000）

三踝骨折是常见的关节内骨折，如治疗不当易引起创伤性关节炎，导致踝关节功能障碍[1-2]。三踝骨折多采用切开复位内固定术治疗，可促进关节功能的早期恢复，改善患者生活质量。常见的手术入路有前入路、内侧入路、后外侧入路，但鉴于三踝骨折周围组织构造复杂，以上传统入路方案治疗效果欠佳[3-4]。近年有研究指出，改良后外侧入路联合内侧入路治疗三踝骨折效果显著，但关于该术式对骨折愈合及踝关节活动能力的影响尚存在争议[5-6]。陶巍栋等[7]采用改良双弧形切口，认为该方法具有在直视下精准复位骨折块和固定确切的优点。本研究选取我院2012年6月—2020年6月收治的60例三踝骨折患者，比较传统入路内固定和改良后外侧入路联合内侧入路内固定治疗的效果，旨在为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 三踝骨折患者60例，根据手术方法不同分为观察组32例和对照组28例。观察组男性18例，女性14例，年龄20～71岁，平均53.61±2.98岁；致伤原因:扭伤12例，高空坠落9例，交通事故11例；Lauge-Hansen分型[6]:旋前外旋型10例，旋后外旋型14例，旋前外展型8例。对照组男性16例，女性12例，年龄18～72岁，平均55.46±3.62岁；致伤原因:扭伤10例，高空坠落10例，交通事故8例；Lauge-Hansen分型:旋前外旋型8例，旋后外旋型12例，旋前外展型8例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准:（1）年龄≥18周岁；（2）影像学检查确诊为三踝闭合性骨折，有位移骨折，需行切开复位内固定术治疗；（3）无神经损伤；（4）受伤至手术时间均≤10 d；（5）意识清楚，生命体征平稳；（6）签署知情同意书。排除标准:（1）严重粉碎性骨折；（2）陈旧性三踝骨折；（3）妊娠期及哺乳期女性。本研究获我院伦理委员会批准。

1.2 手术方法 对照组:行传统入路内固定术治疗。患者取仰卧位，常规腰硬联合麻醉或气管插管全麻。外踝骨折作外侧纵行切口，经解剖钢板固定。内踝骨折作前弧形或后侧弧形切口，经拉力螺钉固定。后踝骨折行间接复位，作前侧小切口，采用前向后方式钻入导针，空心拉力螺钉固定。如后踝骨折块较小（<25%），则术前根据X线及CT三维重建摄片，规划进针点骨性标志及进针方向，术中正侧位充分透视确认导针位置及方向良好后，再用拉力螺钉固定。固定结束后C臂X线机透视确定关节面解剖复位效果，满意后常规冲洗、关闭切口。

观察组:采用改良后外侧入路联合内侧入路内固定治疗。患者取漂浮体位，腰硬联合麻醉或气管插管全麻，常规消毒铺巾，经驱血后使用止血带。先取健侧卧位，沿跟腱外缘与腓骨下段后缘之间中线作后外侧纵弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜。于外踝后方游离小隐静脉、腓肠神经显露腓骨，牵拉腓骨肌至内侧，清除外踝骨折块及嵌顿软组织。直视下常规复位外踝骨折块，克氏针临时固定。透视观察骨折复位效果，满意后将解剖钢板置于腓骨外侧固定。固定外踝后向外侧牵拉腓骨长短肌，向内侧牵拉跟腱，充分显露踇长屈肌，游离踇长屈肌，进入踝关节后部。向内侧拉开后探查后踝，直视下精准复位后踝骨折块。对难以牵拉复位的骨折骨块，需骨刀撬拨或复位钳协助复位，必要时向下锤击骨折块。侧位透视观察后踝骨折块解剖复位效果满意后，采用克氏针临时固定，然后根据骨折块大小选择空心钉（4.0 mm）或后踝解剖锁定钢板固定。患者改为平卧位，根据内踝骨折块大小作内踝内侧弧形切口，直视下复位内踝骨折块后，采用空心钉（4.0 mm）或内踝解剖钢板固定。拉钩观察下胫腓联合是否分离，对分离者在外踝钢板预留孔位置由外后向前内植入皮质螺钉2枚。最后再次透视观察骨折整体复位及内固定效果。

1.3 术后处理 两组患者术后均抬高患肢，给予抗生素24～48 h预防感染。术后2周内指导患者进行功能训练，主要作踝关节非负重的主动屈伸活动度锻炼，术后4周拄拐轻度负重下地活动，术后8～12周去除下胫腓联合处螺钉，12周后逐步增加负重至完全负重行走。

1.4 观察指标 （1）临床疗效:采用美国足踝外科协会（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）评分标准[8]评价患者治疗30 d后的临床效果。显效:患者踝关节功能恢复较好，可自主行走，AOFAS评分≥90分；有效:患者踝关节功能恢复一般，需由监护人辅助步行，51分≤AOFAS评分≤89分；无效:患者踝关节功能无明显改善或存在加重迹象，AOFAS评分≤50分。（2）临床指标:手术时间、骨折愈合时间及负重下床时间。（3）踝关节活动度:采用中立位0°法[9]测定治疗30 d、60 d、90 d后踝关节活动度。患者自然站立，小腿与足趾部成直角，定位0°，测量踝关节跖屈（0～45°）、背伸（0～35°）、内翻（0～30°）、外翻（0～35°）活动度。（4）踝关节功能:采用Barid-Jackson踝关节评分量表[10]评价患者治疗前及治疗30 d后踝关节功能恢复情况，该量表共5个项目，即关节疼痛、关节稳定性、关节运动、行走能力和跑步能力，满分100分，分数越高，提示踝关节功能恢复效果越显著。（5）并发症:统计治疗期间患者感染、固定物松动、畸形愈合发生情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采取配对样本t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 观察组显效18例（56.25%）、有效12例（37.50%）、无效2例（6.25%），总有效30例（93.75%）；对照组显效12例（42.86%）、有效8例（28.57%）、无效8例（28.57%）、总有效20例（71.43%），观察组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组临床指标比较 观察组手术时间58.94±2.63 min、骨折愈合时间109.42±14.28 d、负重下床时间110.52±12.84 d，低于对照组71.33±4.62 min、151.94±14.87 d、154.98±18.36 d，差异均具有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组治疗后踝关节活动度比较 与同组内比较，两组治疗30 d、60 d、90 d后踝关节活动度逐渐增大，差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗30 d后跖屈、背伸、内翻、外翻踝关节活动度与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗60 d、90 d后跖屈、背伸、内翻、外翻踝关节活动度大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组治疗后踝关节活动度比较 °

2.4 两组治疗前后踝关节功能比较 两组治疗前Barid-Jackson各项评分及总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗30 d后两组关节疼痛、关节稳定性、关节运动、行走能力、跑步能力评分及Barid-Jackson总分较治疗前升高，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组关节稳定性、行走能力、跑步能力评分及Barid-Jackson总分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），关节疼痛、关节运动评分与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后Barid-Jackson评分比较 分

2.5 两组并发症发生率比较 观察组并发感染3例（9.37%）；对照组发生并发症4例（14.29%）,其中感染2例（7.14%），固定物松动1例（3.57%），畸形愈合1例（3.57%），两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

三踝骨折多因旋转暴力引起，涉及踝关节外侧、内侧和后踝，累及骨、关节面及韧带，影响患者踝关节功能和生活质量[11]。目前三踝骨折的治疗分为手法复位及手术治疗两种，手法复位操作简单、方便，但患者术后卧床时间较长，且易因复位不当而引起较多并发症，效果欠佳。切开复位内固定术是有效的治疗手段，然而鉴于踝关节解剖结构的特殊性，如何选择更加安全、高效的入路方式是临床十分关注的问题[12-13]。传统入路对后踝骨折复位固定较为方便，但无法兼顾外踝骨折。近年来改良后外侧入路联合内侧入路内固定治疗三踝骨折治疗逐渐成熟，可提高患者康复效果，改善踝关节功能[14-17]。

本研究结果显示，观察组治疗三踝骨折总有效率高于对照组，与胡昌庆等[18]研究结果相似。改良后外侧入路联合内侧入路较传统入路具有一定优势:（1）一个切口即可完成外踝、后踝复位及内固定，最大程度降低周围皮肤及软组织损伤，减少坏死风险；（2）经肌间隙进入后踝外侧，可在直视下精确复位后外踝骨折块；（3）能充分显露后外踝骨折块，极大提升复位质量，可直接植入钢板等较长内植物；（4）有利于观察后胫腓韧带损伤情况，便于修复。本研究观察组手术时间、骨折愈合时间及负重下床时间均低于对照组，表明改良后外侧入路联合内侧入路可充分显露踝部细微结构，获得更好手术视野，从而缩短手术时间，减少手术损伤，复位质量高，利于术后早期骨折愈合，提高了康复效果。

本研究中观察组治疗60 d、90 d后跖屈、背伸、内翻、外翻踝关节活动度均高于对照组，观察组治疗30 d后关节稳定性、行走能力、跑步能力评分及Barid-Jackson总分高于对照组，提示改良后外侧入路联合内侧入路能获得更详细、清晰的骨折信息，骨折块的复位精准度及固定牢固度高质量提升，术后恢复更好，有利于骨折尽早愈合，促进患者尽快开展康复锻炼，明显提高踝关节活动度和功能恢复效果，与阮传江[19]研究结果相似。本研究中治疗30 d后两组关节疼痛、关节运动评分的差异无统计学意义，或与研究时间、样本量大小有关，有待今后进一步研究。本研究中两组均未发生严重并发症，观察组并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。改良后外侧入路联合内侧入路手术切口小，可降低切口感染风险，术中视野清晰，提高手术操作精准性，缩短手术时间，减少组织创伤，固定物不易移位、松动，安全性较好。

综上所述，改良后外侧入路联合内侧入路治疗三踝骨折效果显著，可精准复位骨折块，固定确切，可明显改善踝关节活动度和功能，安全性较好。