腰椎后路融合术中持续静脉氨甲环酸对围手术期出血的影响*

朱 敏，李玉前，吴 波，王 震，薛华伟，李向洋，严晓玲

（1南通市第三人民医院脊柱外科，江苏 226006；2南通大学附属医院化疗科）

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是中老年常见疾病，表现为腰痛及下肢疼痛无力，行走困难，保守治疗无效后应及时手术治疗[1]。腰椎后路减压椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）作为经典经后路融合方式，减压彻底，效果明确，技术规范成熟，是腰椎管狭窄症常规手术方式[2]。PLIF术中需大量剥离椎旁肌肉组织，同时完成部分椎板切除及椎间隙处理，由于椎管内静脉丛丰富，椎间隙内松质骨渗血，局部形成的凝血块被激活的纤溶系统溶解，导致围手术期失血增多，输血率及并发症增加，影响术后康复[3-4]。氨甲环酸通过与纤溶酶原上的赖氨酸部分结合，有效阻碍纤溶酶原与纤维蛋白吸附，从而抑制纤溶酶原激活，减少纤维蛋白降解，发挥止血作用，可用于局部止血和减少术后出血，在髋、膝关节置换、股骨近端骨折等手术中研究较多[5-7]。本文选择南通市第三人民医院骨科2018年1月—2020年6月收治的行后路融合术治疗的单节段腰椎管狭窄患者108例，探讨术中持续静脉滴注氨甲环酸对围手术期出血的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 单节段腰椎管狭窄患者108例，采用随机数字表法分为3组。持续滴注组36例，男性19例，女性17例，年龄67.06±6.38岁，BMI 23.91±3.89 kg/m2，血栓形成风险Autar评分12.1±2.1分；术前滴注组35例，男性17例，女性18例，年龄66.11±5.89岁，BMI 23.36±4.15 kg/m2，Autar评分11.7±1.7分；空白对照组37例，男性18例，女性19例，年龄64.67±3.57岁，BMI 24.67±3.57 kg/m2，Autar评 分11.4±1.6分。3组患者性别、年龄、体质量指数、Autar评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准:（1）年龄45～75岁；（2）MRI及CT检查提示与症状体征相符合的单节段腰椎管狭窄；（3）初次发病3个月以上，或反复发作3次以上，间歇性跛行或腰腿痛症状明显，正规保守治疗无效并严重影响日常生活工作；（4）术前检查凝血功能、血小板正常，彩超检查无下肢血栓。排除标准:（1）既往有腰椎手术史；（2）合并肝、肾功能异常及心脑血管疾病；（3）既往有癫痫、静脉血栓病史；（4）术前1周内使用抗血小板药物、溶栓药物、活血化瘀药物级止血药物；（5）对氨甲环酸过敏者。本研究经医院伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 术前滴注组于切皮前15 min静脉点滴氨甲环酸（长春天诚药业有限公司）20 mg/kg；持续滴注组在切皮前15 min静脉滴注氨甲环酸，并于术中持续静脉滴注10 mg/kg·h氨甲环酸维持至手术结束；空白对照组不应用氨甲环酸。3组均全身麻醉，取俯卧位，C形臂X线机透视下确定拟减压节段，常规消毒、铺巾。从腰椎后正中入路，切开深筋膜后沿椎板分离两侧椎旁肌，显露进钉关节突部分，保留部分关节囊，按术前CT测量数值置入合适长度和直径的椎弓根螺钉。再次通过C形臂X线机透视确认椎弓根螺钉位置、深度满意后,根据患者症状及影像学表现行椎管减压，咬除增生黄韧带及内聚关节突骨赘，摘除椎间盘髓核，刮除软骨终板至渗血，扩大神经根管与侧隐窝，确认减压充分、神经根松解满意后，将部分松质骨及充填有松质骨的融合器置入椎间隙。经透视确认位置良好后，安装连接棒并行椎间隙加压，切口内置入螺旋负压引流管。术前30 min及术后24 h内给予抗生素预防感染，低分子肝素钙5 000 IU皮下注射，每日1次，术后72 h后或引流量<50 mL可拔除负压引流管。术后血红蛋白<80 g/L，结合患者症状决定是否输血。术后第2天行下肢主动和被动活动和充气加压泵治疗，预防深静脉血栓形成。

1.3 观察指标（1）围手术期相关指标:手术时间、术中出血量、术后48 h引流量、围手术期输血量、术后住院时间。（2）实验室相关指标:术前、术后血红蛋白（Hb）、血细胞比容（HCT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶（APTT）、D-二聚体。（3）并发症:超声检查下肢深静脉血栓的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件处理分析数据。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LDS法；计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组围手术期相关指标比较 3组手术时间、术后住院天数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。持续滴注组术中出血量、围手术期输血量及术后48 h引流量均少于术前滴注组和空白对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05），且术前滴注组与空白对照组术中出血量、围手术期输血量的差异也具有统计学意义（P<0.05），而术前滴注组与空白对照组术后48 h引流量的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组围手术期相关指标比较

2.2 3组实验室相关指标比较 3组患者术前Hb及HCT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h、72 h Hb及HCT均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）；术后24 h和72 h持续滴注组Hb及HCT高于术前滴注组和空白对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。3组患者术前、术后24 h及72 h PT、APTT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组患者术前D-二聚体水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h、术后72 h 3组患者D-二聚体均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），但3组间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 并发症 3组患者均顺利完成手术，围手术期未出现感染、神经根损伤、下肢静脉血栓、肺栓塞或脑卒中等并发症。

3 讨 论

腰椎管狭窄多见于中老年患者，对保守治疗无效患者行椎板部分切除减压、神经根松解后可明显减轻腰背痛及下肢神经症状[8-9]。有研究显示，单节段LSS术中失血量800～1 600 mL，术后引流量较多，有效减少术中术后出血尤为重要[10]。氨甲环酸最初应用于关节外科及创伤外科手术，特别是髋膝关节置换、股骨粗隆间骨折PFNA内固定等手术，后逐步在脊柱融合固定等出血量大的脊柱手术中应用。有研究显示，使用氨甲环酸可明显减少膝关节周围骨折术中术后出血量及围手术期输血量，且不增加血栓形成风险[11]。PLIF围手术期失血原因主要是纤溶活性增加以及椎静脉丛损伤，氨甲环酸通过抑制纤维蛋白溶解和稳定血凝块，可减少手术中出血及术后椎管内引流量[12]。此外，氨甲环酸具有抗变态反应和抗炎作用，抑制引起血管渗透性增强、变态反应、炎症性病变的激肽及其他活性肽的产生[13]。围手术期应用氨甲环酸存在多种方案，如术前单次静脉用药、持续静脉滴注、局部用药、静脉联合局部用药等[14-15]。

本文结果显示，持续滴注组术中出血量646.38±146.74 mL，围手术期输血量206.64±48.66 mL，术后48 h引流量113.46±28.73 mL，分别少于术前滴注组的821.57±156.28 mL，286.38±59.73 mL和209.33±43.64 mL，少于空白对照组的936.63±178.37 mL，336.83±58.74 mL和226.46±38.64 mL，差异均具有统计学意义（P<0.05）。说明持续滴注氨甲环酸能显著减少术中出血，抑制术后切口内渗血。切皮前给予足量氨甲环酸，术中持续静脉滴注氨甲环酸是减少术中出血的关键。我们在切皮前15 min开始给予20 mg/kg氨甲环酸静脉滴注，其抗纤溶有效浓度为1μg/mL，半衰期为80 min左右，而手术时间一般在2 h以上，术前给药后抗纤溶活性消失较快，维持时间不超过8 h，而腰椎手术后48 h引流液较多，因此在术中持续氨甲环酸滴注可有效维持其抗纤溶活性。D-二聚体是纤维蛋白降解产物，其血浆水平升高反映体内存在高凝状态和继发性纤溶蛋白溶解亢进，深静脉血栓、肺栓塞、脑卒中时血浆D-二聚体明显升高[16-17]。本文3组患者术后24 h、术后72 h D-二聚体高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05），但3组间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组患者术前、术后24 h及72 h PT、APTT比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明腰椎后路减压椎间融合术可引起体内纤维蛋白溶解增强，但持续静脉滴注氨甲环酸并不增加高凝状态和血栓形成的风险。3组患者均未发现下肢深静脉血栓、肺栓塞或脑卒中。

综上所述，术前足量滴注氨甲环酸，术中持续滴注氨甲环酸，可以明显减少腰椎管狭窄患者围手术期出血量，减少术后引流量，有利于快速康复，而不会增加下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑卒中等并发症的发生。