胸膜粘连松解术对结核性胸膜炎患者肺功能的影响及安全性评估

邹叶强 裴文军 董素素 梅牧 谭亚芬 肖强 张旋 王天立

作者单位：常德市第一人民医院呼吸与危重症医学科，湖南 常德 415000

结核病不仅是呼吸系统常见的内科疾病，更是严重的全球公共卫生问题。肺外结核占全世界结核病例的比例较大，一项中国临床流行病学调查显示：结核性胸膜炎占肺外结核的50.15%，发病人群以15～34岁中青年为主[1]。它是由于结核分枝杆菌及其代谢产物进入机体的胸膜腔而产生的超敏局部炎症[2，3]。肺部影像学常表现为不同形式的胸膜病变，如胸膜包裹、胸膜粘连或胸膜增厚等。随着耐药结核的不断增多或因诊断困难造成的治疗延误，虽经抗结核治疗，但仍有部分患者的胸腔积液难以完全吸收或者吸收缓慢，从而加剧胸膜增厚、胸膜粘连而出现肺功能减退，进而对机体造成严重危害[3]。内科胸腔镜手术可显著提高胸膜疾病的诊断率[4]，术中同时发现大多数结核性胸膜炎患者的脏、壁层胸膜之间存在不同程度的粘连及胸膜增厚，这可能是造成肺功能下降和影响临床症状改善的不利因素。使用尿激酶等传统药物进行局部治疗有一定的疗效[5]，但仍有部分患者的临床效果较差。为进一步探讨治疗结核性胸膜炎患者胸膜粘连的更优方案，本研究收集了74例结核性胸腔积液患者的临床资料进行对比研究，探讨内科胸腔镜下胸膜粘连松解术对结核性胸膜炎患者肺功能的影响和安全性。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2018年10月～2020年10月我院收治的临床诊断为结核性胸膜炎的患者共74例，其中男50例，女24例，年龄18～83岁，平均（48.4±13.0）岁。纳入标准：胸腔积液的性质符合Light标准，胸腔积液细胞学以淋巴细胞为主，未见肿瘤细胞，术前未接受抗结核治疗。排除标准:年龄＜18岁或＞85岁；有胸腔镜检查禁忌证（如严重心肺功能不全、凝血功能障碍）；肺部影像学见肺部肿块或者胸膜广泛粘连；不同意接受胸腔镜检查；患有不能配合的精神、神经系统疾病[6]。按照随机数字表法将所选患者分为对照组和治疗组，各37例。治疗组患者行内科胸腔镜下胸膜活检术及胸膜粘连松解术，术后给予常规抗结核治疗；对照组患者给予内科胸腔镜下胸膜活检术联合抗结核治疗。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

1.2 仪器设备可弯曲电子支气管镜（LTF-260型，日本Olympus公司），电视监视系统，德国耶格公司肺功能仪，胸腔闭式引流包，水封瓶、一次性胸部穿刺套管（Trocar，日本Olympus公司）及活体取样钳（FB19122503，常州市久虹医疗器械有限公司），吸氧鼻导管，心电监护仪，血气分析仪（ABL 800型丹麦雷度公司）等。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 肺部CT、肺功能检测、血常规、凝血常规、输血四项、心电图、肝肾功能、动脉血气检查。术前进行患侧胸腔超声定位，了解胸腔积液量及胸膜粘连情况，评估手术的可行性及安全性。术前48h对74例患者均采用留置中心静脉导管进行胸腔积液引流，视患者呼吸困难情况引流胸腔积液以缓解症状。

1.3.2 手术方法 术前30min肌肉注射盐酸哌替啶注射液30～100mg，术前常规行健侧卧位、彩超定位最佳手术部位。若无法定位可再次引流胸腔积液500～600ml后，缓慢注入过滤空气300～400ml建立人工气胸透视定位。在腔镜手术室中进行内科胸腔镜手术，术中取健侧卧位，鼻导管吸氧（3～4L/min）。术中监测心率、呼吸、血压及血氧饱和度。术前20min联合右美托咪啶静脉泵入0.5μg·kg-1·h-1镇静。常规消毒、铺巾后，手术切口位置通常位于患侧腋中线5～7肋间。切口处给予1.5%利多卡因10～20ml局部分层麻醉，沿定位肋骨上缘行约10mm切口，钝性分离皮下组织至壁层胸膜，将Trocar穿刺套管插入胸膜腔后置入胸腔镜，吸尽胸水后按照内、前、上、后、侧及下的顺序依次探查脏层和壁层胸膜、膈胸膜及纵隔胸膜。直视下发现壁层胸膜病变部位后进行多点病理活检。治疗组在胸膜活检后对脏、壁层胸膜粘连带行松解术并清除坏死组织，如有包裹性积液给予破膜吸引胸水处理。术后拔出穿刺套管，放置胸腔引流管并接闭式引流瓶。对照组仅进行壁层胸膜活检术。术后两组患者按胸腔镜手术进行常规观察和护理，观察有无活动后出血。一般根据气体引流情况，术后24～48h拔除胸腔引流管。术后病理提示结核特征性改变后给予标准“四联”（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）抗结核治疗。

1.4 观察指标术前记录治疗组和对照组用力肺活量（FVC）、FVC占预计值的百分比（FVC%）、一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）等肺功能指标、胸部CT测量横断面胸膜最厚处厚度。由于结核性胸膜炎治疗周期长，选择术后2个月复查肺功能及肺部CT测量胸膜厚度（与首次测量同部位），同时记录住院天数、治疗过程中的不良反应。

1.5 统计学方法应用 SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肺功能、胸膜厚度变化及住院天数比较两组患者术中生命体征、血氧饱和度平稳，病理结果均表现为结核性肉芽肿、干酪样坏死；治疗前两组肺功能、胸膜厚度相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后治疗组的FEV1/FVC、FVC%、FVC、FEV1/FVC改善值、FVC%改善值以及胸膜厚度改善值与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、3。治疗组平均住院时间（14.0±2.25）d，显著短于对照组的（17.2±2.25）d，差异有统计学意义（t=6.24，P＜0.05）。

表2 两组患者治疗前后的肺功能指标比较（±s）

表2 两组患者治疗前后的肺功能指标比较（±s）

组别FEV1/FVCFVC%FVCFEV1/FVC改善值FVC%改善值治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组84.69±7.7372.70±7.9366.62±10.6480.27±7.051.58±0.182.82±0.1911.99±5.2213.65±6.58对照组83.65±5.2176.28±4.7870.88±9.7873.92±9.131.54±0.181.99±0.127.36 ±3.783.04± 1.9 t 0.672.321.773.320.902.754.329.57 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＜0.05＜0.05

2.2 手术并发症及不良反应比较患者均未见胸膜反应、心律失常、大出血、肺水肿、空气栓塞、切口或胸腔感染等并发症。术后主要不良反应为术后5～6h后出现伤口疼痛13例，其中治疗组8例，对照组5例，差异无统计学意义（χ2=0.84，P＞0.05）。给予对症止痛治疗后，症状明显改善。

表3 两组患者治疗前后胸膜厚度及胸膜厚度改善值比较（±s，mm）

表3 两组患者治疗前后胸膜厚度及胸膜厚度改善值比较（±s，mm）

组别治疗前治疗后胸膜厚度改善值（治疗前-治疗后）治疗组3.40±0.501.74±0.441.66±0.55对照组3.26±0.562.16±0.271.10±0.46 t 1.064.974.61 P＞0.05＜0.05＜0.01

3 讨论

结核性胸膜炎是结核菌或其代谢产物累及胸膜的一种表现形式。结核性胸膜炎产生的纤维蛋白细胞碎片、纤维素会遮盖胸膜表面，影响淋巴管重吸收，造成胸膜增厚。所以在全身抗结核的同时，应同时关注局部治疗。若胸腔积液治疗不及时、不彻底，可使胸膜增厚及粘连，从而影响肺功能，导致患者生活质量下降。在病变胸膜增厚、粘连带广泛形成的同时，会严重影响局部组织中的药物浓度，降低抗结核药物的杀菌效果，导致胸腔积液难以吸收，从而形成恶性循环[7～9]。

结核性胸膜炎的常规局部治疗，多为超声定位后行胸腔闭式引流术减少胸腔积液、胸腔冲洗减少胸膜粘连、胸腔内注入尿激酶促进纤维蛋白溶解等方式。传统方法对病程较长、胸膜粘连紧密、已行成纤维素层的患者效果欠佳。内科胸腔镜已被认为是一种提高胸膜疾病诊断率的有效手段[4，10]。我们希望结核性胸膜炎患者在精确病理诊断的同时，能够通过镜下局部治疗，达到改善肺功能及临床预后的目的。

本研究对74例患者开展了内科胸腔镜手术，其中最大年龄超过80岁。在手术过程中所有患者的生命体征均平稳，术后1～2d就可以拔除引流管，部分患者出现术后伤口疼痛，通过临时止痛治疗，均能够明显缓解，患者整体耐受度好。本研究有别于其他课题组，通过对两组入选患者进行内科胸腔镜手术，消除了手术切口处存在胸膜粘连的影响因素。治疗组在行胸膜粘连松解术后，肺功能FVC%、FEV1/FVC、FVC较对照组有所改善，胸膜厚度小于对照组，提示胸膜粘连松解术可以改善肺功能及减小胸膜厚度。治疗组住院天数短于对照组，但两组住院天数均超过10d，考虑与标本病理诊断时间偏长有关。

在安全性及并发症方面，虽然胸腔镜通常是一种安全有效的诊断和治疗方法[11，12]，但目前认为其致死性的并发症主要为空气栓塞及复张性肺水肿。有文献指出人工气胸应由训练有素、有经验的专科医师进行，当胸膜腔压力接近0或已注入800～1 000ml空气或注气压力不超过10cmH2O时，若患者感到不适或注气有抵抗感时应停止充气，以避免空气栓塞、胸膜粘连撕裂[6]。我们在研究中发现，如在人工气胸前注入400～500ml生理盐水以压缩肺组织，造成病侧肺脏的部分塌陷后，在无阻力障碍情况下注入空气，可以减少栓塞风险。另外，在胸腔镜直视下快速抽吸胸腔积液，会导致胸腔内压力骤减，这是发生急性肺水肿的危险因素之一。目前认为胸腔积液引流量一般不超过1 000ml/d，以降低肺水肿的发生率。本研究发现有部分病例在手术过程中积液吸引总量会超过3 000ml，我们认为在胸腔镜下通过控制胸腔积液吸引速度及气胸后胸腔内正压作用下可以减少肺复张的速率，进而降低肺水肿的发生率。

综上所述，内科胸腔镜作为胸膜疾病诊断与治疗的介入术式，具有损伤小、操作简单、不良反应少等优点[13]。胸腔镜下胸膜粘连松解术可以延缓胸膜粘连、促进胸水吸收、减轻胸膜增厚、改善肺功能。临床上对于结核性胸膜炎的患者，可以优先考虑内科胸腔镜下的介入综合治疗，使患者获得更好的临床效果。