高血压脑出血后局部脑血流量与脑灌注压变化的相关性

张煜

作者单位：河南科技大学第二附属医院重症监护室，河南 洛阳 471000

高血压脑出血发生的根本原因是血压升高，常在活动或情绪激动时发病，预后受多种因素共同影响[1]。脑出血后常在血肿周围、相邻部位出现局部脑血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）下降，不仅会引起持续缺血性损害，也可导致病情恶化，严重者可致死，即使通过手术或及时清除血肿也难以避免这一变化[2]。研究显示，导致rCBF下降的原因较为复杂，高血压脑出血患者病情严重程度、血肿部位及出血量等均可能导致rCBF下降[3，4]。高血压脑出血后监测颅内压（Intracranial pressure，ICP）是重症监护室的重要监测内容。但近年研究显示，因高血压脑出血患者大多存在原发性高血压，故在常规监测ICP的基础上，监测脑灌注压（Cerebral perfusion pressure，CPP）变化也至关重要[5]。ICP升高引发的CPP降低可导致高血压脑出血患者神经功能缺损，增加病死率，不利于预后[6]，故及时掌握高血压脑出血患者CPP变化至关重要。有研究发现，CPP在60～80mmHg可维持较好的脑血流量及氧供，且CPP和rCBF下降是导致高血压脑出血患者病情严重、预后不佳的重要因素[7]。故而推测高血压脑出血后rCBF与CPP的变化有一定联系，但目前关于二者关系的研究较少。基于此，本研究旨在观察高血压脑出血后CPP的变化情况，进而分析CPP的变化与rCBF的相关性，以指导未来高血压脑出血患者的早期干预。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月～2019年12月我院收治的85例高血压脑出血患者作为高血压脑出血组，患者入院后均给予常规降压治疗及颅内压监测；另选择同期我院收治的80例单纯高血压患者作为对照组。本研究通过本院伦理委员会审核批准。其中对照组男48例，女32例；年龄48～73岁，平均（59.52±6.65）岁；体质指数（Body mass index，BMI）17.8～24.6kg/m2，平均（22.15±1.34）kg/m2；收缩压145～161mmHg，平均（155.21±5.79）mmHg；舒张压80～96mmHg，平均（90.09±3.57）mmHg。高血压脑出血组男51例，女34例；年龄49～75岁，平均（59.62±6.51）岁；BMI 17.7～24.9kg/m2，平均（22.20±1.38）kg/m2；收缩压147～165mmHg，平均（155.75±5.85）mmHg；舒张压80～97mmHg，平均（90.12±3.54）mmHg。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准 ①高血压脑出血患者均经病史、临床症状、CT等检查确诊；单纯高血压患者均符合《中国高血压防治指南（2010）》[8]中诊断标准；②患者及家属对本次研究知情并签署知情同意书；③患者均为急诊入院，生命体征平稳，未发生脑疝；④于发病后12h内接受常规药物、控制血压等治疗；⑤无精神疾病或认知功能障碍，依从性较好，可配合完成研究。

1.2.2 排除标准 ①合并心、肝、肾等重要脏器病变者；②既往存在眼科或影响视觉传导功能的其他疾病者；③外伤、动脉畸形、动脉瘤破裂等其他原因导致的脑出血者；④合并凝血功能障碍或免疫系统疾病者；⑤合并恶性肿瘤者。

1.3 方法

1.3.1 高血压脑出血常规治疗及CPP监测 根据患者基础疾病给予降压、控制脑水肿、胃黏膜保护剂干预，并给予持续吸氧、控制惊厥、脱水降颅压、止血药及凝血药、维持水电解质平衡等常规治疗。如常规接受静脉滴注甘露醇注射液（西安利君康乐制药有限责任公司，国药准字H61023441，规格：250ml：50g）治疗，5ml/min，1次/d。采用基于闪光视觉诱发电位原理的无创颅内压监测仪（型号：JYH-ICP-3C-S，厂家：美国惠普公司）监测高血压脑出血患者颅内压，入院后每小时进行1次监测，将双眼闪光刺激得到的潜伏期值相加取平均值作为此波潜伏期，根据闪光诱发电位叠加原理，将多次测得值叠加后，得出ICP值，同时通过多功能心电监护仪（型号：HPM-1205A型，厂家：美国惠普公司）记录患者血压，计算出CPP，CPP=舒张压+1/3（收缩压-舒张压）-ICP。检查时间：于患者入院当天，入院24h、48h进行检查。参照美国心脏协会/美国中风协会保健专业人员脑出血治疗指南（2015年）[9]标准，当CPP ＞106.6mmHg持续48h后即可停止监测；高血压脑出血患者经治疗后，以CPP=106.6mmHg作为界限，将CPP ＞106.6mmHg者设为A组，CPP≤106.6mmHg者设为B组。

1.3.2 rCBF计算 患者在入院当天，入院24h、48h均接受CT（采用美国GE公司生产的 Hispeed Dual CT机）平扫检查，降压治疗后，应用静脉注射碘对比剂进行CT灌注成像；选择厚度为30～80cm的区域对灌注进行评估，对所有图像进行预处理。采用PerfScape软件对原始CT灌注图像分析，灌注参数体积采用Analyze11.0软件分析，均由南京比邻软件有限公司提供；通过灌注CT计算出大脑同侧、对侧脑半球rCBF。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计学软件，计数资料以%和n表示，采用χ2检验；计量资料均经正态性检验，符合正态分布的采用±s表示，两组间比较采用独立样本t检验；同组内单个指标的多时点比较采用重复测量方差分析，各时点间两两比较采用SNK-q检验；高血压脑出血后rCBF与CPP变化的相关性采用双变量Pearson直线相关性检验；高血压脑出血后rCBF水平变化对CPP变化的影响采用Logistic回归分析检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者rCBF、CPP比较高血压脑出血组患者大脑同侧、对侧脑半球rCBF、CPP均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者rCBF、CPP比较（±s）

表1 两组患者rCBF、CPP比较（±s）

组别同侧脑半球rCBF（ml·100g-1·min-1）对侧脑半球rCBF（ml·100g-1·min-1）CPP（mmHg）对照组（n=80）60.93±8.7461.58±9.2198.58±5.43高血压脑出血组（n=85）50.25±10.0652.31±10.0375.56±6.69 t 7.2606.17224.179 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 高血压脑出血组患者不同时间点rCBF、CPP比较入院24h、48h高血压脑出血组患者大脑同侧、对侧脑半球rCBF、CPP均高于入院当天，且入院48h同侧、对侧脑半球rCBF、CPP均高于入院24h，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 高血压脑出血组患者不同时间点rCBF、CPP比较（x—±s）

2.3 高血压脑出血组患者入院当天与入院48h rCBF、CPP差值的相关性双变量Pearson直线相关性检验结果显示，同侧、对侧脑半球rCBF差值与CPP差值均呈正相关（r分别为0.843、0.999，P＜0.05）。见表3。

表3 高血压脑出血组患者入院当天与入院48h rCBF、CPP差值的相关性

2.4 不同CPP的高血压脑出血患者的rCBF水平比较高血压脑出血组患者经常规治疗及干预后，A组有70例，占82.35%；B组有15例，占17.65%；两组患者入院当天同侧、对侧脑半球rCBF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；入院24h、48h后，两组患者同侧、对侧脑半球rCBF均较入院当天有所提高，且A组均高于B组（P＜0.05）；A组患者同侧、对侧脑半球rCBF的入院当天与入院48h差值高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 不同CPP的高血压脑出血患者的rCBF水平比较（±s，ml·100g-1·min-1）

表4 不同CPP的高血压脑出血患者的rCBF水平比较（±s，ml·100g-1·min-1）

注：与同组入院当天比较，aP＜0.05；与同组入院24h比较，bP＜0.05

组别入院当天入院24h入院48h 入院当天与入院48h差值同侧脑半球rCBF对侧脑半球rCBF同侧脑半球rCBF对侧脑半球rCBF同侧脑半球rCBF对侧脑半球rCBF同侧脑半球rCBF对侧脑半球rCBF A组48.11±6.2550.11±7.0254.36±5.57a56.23±5.85a59.03±6.12ab61.12±5.89ab9.92±2.0310.01±2.01 B组48.59±7.0250.32±7.1050.20±6.03a52.03±6.23a55.36±6.75ab57.00±5.23ab6.77±1.896.68±1.80 t 0.2640.1052.5882.4952.0702.5045.5165.923 P 0.7920.9170.0110.0150.0420.014＜0.001＜0.001

2.5 同侧、对侧脑半球rCBF水平对CPP变化影响的Logistic回归分析将高血压脑出血患者CPP恢复情况作为因变量（CPP≤106.6mmHg赋值为1，CPP ＞106.6mmHg赋值为0），将同侧、对侧脑半球rCBF差值作为协变量，行Logistic回归分析结果显示，同侧、对侧脑半球rCBF水平变化会影响高血压脑出血患者CPP的恢复（OR＞1，P＜0.05）。见表5。

表5 同侧、对侧脑半球rCBF水平对CPP变化影响的Logistic回归分析

3 讨论

高血压脑出血的发病率、致残率及致死率均较高，脑出血后患者常出现rCBF下降，不仅损伤患者的神经功能，也是导致患者致残、致死的重要原因[10]。rCBF下降的机制较复杂，有研究显示，血肿挤压导致微循环结构及功能受损，脑水肿、颅内高压等导致脑血流量自动调节功能障碍等均可能导致rCBF下降[11]。因此，通过合理的方式及时监测高血压脑出血患者的rCBF，对提高患者生存率、促进预后均有重要意义。

高血压脑出血患者常存在ICP、CPP异常，导致患者出现脑移位、脑膨出等情况，也是高血压脑出血患者致残、致死的重要原因[12]，因此及时掌握CPP、ICP的变化是危重高血压脑出血患者抢救成功的关键。研究显示，脑出血患者神经系统损伤后，血肿对周围组织有一定压迫，使得ICP升高，进而导致rCBF、CPP下降[13]。故推测高血压脑出血后rCBF与CPP变化具有内在联系，但目前关于二者关系的研究较少，尚未被明确指出与说明。正常人rCBF可经压力感受器、血管收缩功能等血管自主调节能力维持动态平衡，使静脉血回流[14]。高血压脑出血一旦发生，因受血肿占位效应及脑水肿等因素影响，患者ICP异常升高，可在一定程度上降低rCBF，加之患者需长期卧床，血液调节能力有限，且受到机械通气等影响，进一步增加血流动力学维持的难度，不利于患者预后[15]。研究显示，脑出血后rCBF下降的最直接原因是血肿压迫导致病灶周围脑组织缺血及缺氧；此外，神经传导纤维破坏导致血管调节功能障碍也是rCBF下降的主要原因之一[16]。因为高血压脑出血患者病情变化快，所以实时监测患者颅内病情变化至关重要。既往主要通过监测ICP判断高血压脑出血患者的病情，随着研究的不断深入发现单纯监测脑出血患者ICP效果不佳，联合监测CPP变化更有助于判断高血压脑出血患者的病情[17]。监测高血压脑出血后的CPP变化不仅可掌握患者脑供血状况，也可评估脑组织内氧含量，利于医护人员及时掌握患者脑损伤程度及血肿动态变化[18]。高血压脑出血后易形成颅内血肿，导致ICP升高，血肿同时会累及蛛网膜下腔，导致脑血管调节功能紊乱，最终导致CPP、rCBF下降[19]。动物试验研究显示，当rCBF较少，ICP增高有限时，机体可通过扩张脑血管、增加rCBF以保持CPP处于正常水平；此外，当出现脑水肿、ICP显著升高等病理变化时，CPP过低易导致rCBF不足，造成神经元细胞损伤[20]。故可推测，高血压脑出血后rCBF与CPP变化具有一定关系。

本研究结果显示，高血压脑出血组患者大脑同侧、对侧脑半球rCBF、CPP均低于对照组（P＜0.05）；高血压脑出血组患者入院后不同时间点同侧、对侧脑半球rCBF、CPP均呈升高趋势，结果提示，较单纯高血压患者，高血压脑出血患者rCBF、CPP水平均有异常变化，在通过常规降压治疗后，rCBF、CPP有所升高，可见高血压脑出血后早期降压治疗有重要意义。本研究选取高血压脑出血患者入院当天与入院48h的rCBF、CPP差值进行相关性分析，能反映rCBF、CPP变化及改善情况和动态变化过程，旨在更好地体现脑出血后rCBF变化与CPP变化的相关性，结果显示，同侧、对侧脑半球rCBF差值与CPP差值均呈正相关（r分别为0.843、0.999，P＜0.001），提示高血压脑出血后rCBF变化与CPP变化有一定内在联系，初步揭示高血压脑出血后rCBF变化与CPP变化的关系。本研究根据高血压脑出血患者治疗后CPP升高结果分组后发现A组患者入院后同侧、对侧脑半球rCBF均随着治疗时间延长而升高，且A组治疗期间变化差值高于B组，提示高血压脑出血患者经常规治疗后，CPP水平较高的患者，rCBF恢复更佳，进一步提示高血压脑出血后rCBF与CPP变化的关系；后进一步行Logistic回归分析显示，同侧、对侧脑半球rCBF水平变化是高血压脑出血患者CPP恢复的影响因素，故推测高血压脑出血后rCBF与CPP变化存在一定联系，临床可考虑通过监测二者变化情况来指导高血压脑出血的治疗干预。但rCBF与CPP变化的具体机制尚不可知，且无较多循证医学依据可作为理论支持，加之本研究纳入样本量少，所得结果也可能存在一定偏差，研究仍有局限，还需要开展大样本、前瞻性、多中心的研究加以验证。

综上所述，高血压脑出血后rCBF与CPP变化具有密切联系，临床可通过监测患者rCBF与CPP变化情况指导治疗干预，对促进脑出血患者预后可能具有积极意义。