药物保守治疗外伤性心梗后冠状动脉瘤一例

王心宇，彭剑，鄢华，苏晞，易东

武汉亚洲心脏病医院心内科，湖北 武汉 430022

胸部钝挫伤可以引发各种局部损伤，包括骨折、出血、气胸、心脏损伤等，其中胸部外伤所致急性心肌梗死是少见但致命的并发症[1]。积极的经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary interventions，PCI)可以重建受损的冠状动脉，并改善患者预后，但多数时候患者常合并多器官损伤或活动性出血可能阻碍PCI的进行。外伤后急性心肌梗死的临床表现和并发症与传统的急性冠脉综合征并无本质差异，同样可导致室壁瘤形成、心脏破裂、乳头肌功能不全或腱索断裂等机械并发症[2]。而因外伤引起的急性心肌梗死并形成冠状动脉瘤则更为少见，且容易漏诊，患者可能会出现严重甚至致命性并发症，如冠状动脉栓塞引起反复心肌梗死、冠状动脉瘤体破裂引起急性心包填塞等[1，3]，目前对于该类患者管理尚无定论。本文报道1例因外伤后冠状动脉损伤引发急性心肌梗死并行溶栓和药物治疗病例，患者后期形成冠状动脉瘤，经药物治疗患者冠状动脉瘤逐渐缩小甚至接近“自愈”。

1 病例简介

1.1 一般资料 患者，男性，27岁，因“间断心慌半年余”于2017年4月13日收入我院心内科。患者于半年前骑车过程中发生车祸，胸口撞击车把手后倒地，未见明显外伤，意识正常，感心慌不适，伴胸闷，持续不缓解，无明显胸背痛、头晕、黑朦、晕厥等不适。由“120”送当地县医院，行心电图等检查诊断为“急性前壁心肌梗死”，遂行溶栓治疗(药物不详)。后转至郑州某医院，行择期冠脉造影(图1)示前降支近段狭窄99%，未行PCI治疗。后患者规律服用氯吡格雷、阿托伐他汀等药物，一般情况可，间断感心慌不适，持续时间短，可自行缓解，不影响生活，未予诊治。为进一步复查入我院。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病。否认长期大量烟酒史，否认家族遗传史。

图1 患者外伤后溶栓术后外院择期冠状动脉造影，可见前降支近段重度狭窄

1.2 体格检查 体温：36.7℃，脉搏：80次/min，呼吸：18次/min，血压：112/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者神志清楚，口唇无紫绀，颈软，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心界不大，心率80次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称，生理反射存在，病理反射未引出。

1.3 辅助检查 患者血常规、尿常规、粪便常规及隐血及肝肾功能电解质、空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白、肌酸激酶、肌钙蛋白Ⅰ、N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)以及风湿免疫筛查均未见明显异常。心电图(图2)：(1)窦性心律；(2)前壁心肌梗死；(3)ST段抬高伴T波倒置。心脏彩超：左室扩大(左室舒张末内径5.8 cm)，左室节段性室壁运动异常(前间隔、左室前壁运动幅度减低)，左室收缩功能减低，左室射血分数(EF)40%。复查冠脉造影(图3)提示单支病变，前降支近端可见瘤样扩张，远端血流正常。

图2 患者入院时心电图

图3 经我院复查冠状动脉造影，可见前降支近段动脉瘤形成，远段血流较前好转

1.4 诊断 冠状动脉性心脏病；陈旧性心肌梗死；冠状动脉瘤。

1.5 治疗及预后 本院心脏中心内外科联合讨论，考虑前降支动脉瘤破裂通常发生在早期，目前患者前降支动脉瘤破裂可能性不大。患者目前无缺血症状，前降支动脉瘤远端血运可，建议药物治疗、定期随访。遂给予冠心病二级预防：口服双联抗血小板(阿司匹林、氯吡格雷)、调脂(阿托伐他汀)、琥珀酸美托洛尔缓释片、培哚普利等药物。后患者规律口服用药，每年均行冠脉CTA检查复查(图4)，结果显示冠状动脉瘤逐年变小，2020年末复查冠脉CTA提示冠状动脉瘤已基本消失，随访中患者无心肌缺血及心功能不全相关症状及表现。

图4 患者急性心肌梗死发生后复查冠脉CTA，可见前降支近段动脉瘤逐渐缩小

2 讨论

冠状动脉瘤的定义为冠状动脉扩张，扩张程度大于相邻正常冠状动脉最大直径的1.5倍[4]。冠状动脉瘤的发病率为0.3%～5%，男性发病多于女性，近段病变多发[5]。冠状动脉瘤大部分是在冠状动脉造影检查中偶然发现的[6]。冠状动脉瘤发生的常见病因动脉粥样硬化、血管炎及结缔组织疾病、冠状动脉术后的血管壁损伤、感染等。大多数冠状动脉瘤是无症状的，但由于以下原因之一，也会出现明显的临床症状：(1)合并冠状动脉的固定狭窄可导致劳力性心绞痛或急性冠状动脉综合征；(2)冠状动脉瘤腔内的局部血栓形成可导致远端栓塞和心肌梗死；(3)巨大的冠状动脉瘤可以导致临近组织受压；(4)冠状动脉瘤破裂引发急性心脏填塞；(5)即使没有明显的冠状动脉狭窄，由于微血管功能障碍而引起的心肌缺血[7]。

目前冠状动脉瘤的治疗尚无明确的指南作为指导，仅有少量小规模的临床研究。BOLES等[8]的回顾性研究证实对于急性心肌梗死患者中的冠状动脉瘤，药物治疗、冠状动脉介入支架植入术或冠脉搭桥治疗的临床结局无明显差异。首先，在药物治疗方面，有学者研究了抗血小板或抗凝治疗对预防冠状动脉瘤的血栓形成、血管紧张素转换酶抑制剂对延缓冠状动脉瘤的效果，遗憾的是并无统一的结论，而扩血管药物硝酸酯类药物可能加重心肌缺血，应避免使用[7]。其次，在介入治疗方面，目前针对动脉瘤采取的PCI术多用于有症状的急性心肌梗死患者，而无症状的患者相关研究更少见，且冠状动脉瘤相关PCI术手术成功率相对较低，无复流和远端栓塞发生率较高，同时，冠状动脉瘤相关的心肌梗死幸存者PCI术后中远期死亡率、支架内血栓发生率和靶血管再血管化率均较高[7]。在介入术中支架输送以及支架合理贴壁均存在十分大的挑战，囊袋型冠状动脉瘤可采用支架覆盖原血管，突出的囊袋使用弹簧圈封堵，但实际操作比较复杂[9]。最后，冠状动脉瘤的外科治疗包括动脉瘤结扎、冠状动脉瘤切除以及旁路移植[10]，最常用的方法为打开冠状动脉瘤，缝合其传入和传出的血管，必要时进行旁路移植[11]。

因外伤原因造成冠状动脉瘤的患者十分少见，目前国内外仅有少数个案报道[1，3，12]。本病例虽无穿通伤以及外伤所致的其他合并症，但胸部钝挫伤造成了冠状动脉直接损伤后发生急性前壁心肌梗死，后形成冠状动脉瘤。分析原因考虑为撞击时受力点更靠近前降支，而造成内膜损伤，局部冠状动脉夹层及血栓形成进而导致急性心肌梗死，而后因远端血流阻力高，局部血管薄弱且张力高，形成冠状动脉瘤。虽冠状动脉瘤并不能明确从抗血小板或抗凝治疗中获益，而本病例患者发生了急性前壁心肌梗死，患者血栓负荷重，无复流风险高，我院暂予以双联抗血小板治疗。冠状动脉瘤的介入治疗或外科手术主要目的是防治心肌缺血和预防冠状动脉瘤破裂，其中冠状动脉瘤破裂少见，且多发生于疾病早期[13]，我院内外科讨论后考虑患者入我院时已发病半年，考虑冠状动脉瘤破裂风险较小。患者无明确心肌缺血症状，且复查造影提示冠状动脉瘤前后径差异大，无法让支架完全覆盖瘤体并贴壁，遂未行介入干预。患者冠状动脉瘤远端血运可，外科手术较为复杂，且患者无心肌缺血症状，最终决定药物保守治疗。出院后本病例共随访4年，发现患者冠状动脉瘤体逐渐缩小，甚至接近“消失”，且患者无心肌缺血及心功能不全相关临床症状，类似报道较为罕见。患者冠状动脉瘤“自愈”可能与及时恢复血流、降低受损冠脉局部张力相关。

综上所述，对于合并冠状动脉瘤的急性冠脉综合征患者而言，无论使用何种干预方式，恢复血流是重中之重。保证冠状动脉瘤远端血流通畅，让冠状动脉瘤的“自愈之路”亦有更多的可能性。