超声引导下生理盐水灌肠治疗小儿急性肠套叠复位后短期复发的临床特征及超声影像表现

刘艳艳，张苗苗，杨忠现，朱才义

1.深圳市宝安区妇幼保健院超声医学科，广东 深圳 518101；2.南方医学科大学深圳医院医学影像中心，广东 深圳 518100

急性肠套叠是儿外科最常见急腹症原因之一[1]，可表现为急性腹痛、阵发性哭闹、腹泻、血样便或可触及腹部肿块等。超声诊断急性肠套叠具有较高的敏感性和特异性，且无辐射、无创伤，较为安全，已被广泛应用于临床[2]。但灌肠复位后短期内复发的患儿仍占有一定比例。目前针对短期内复发的急性肠套叠的临床及超声影像学特征研究相对较少。本文通过回顾性分析超声引导下温生理盐水灌肠治疗小儿急性肠套叠复位后短期复发的临床及超声资料，分析其临床特征及超声影像学表现，为临床提供一定的参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2015年6月至2021年2月在深圳市宝安区妇幼保健院复位成功的762例急性肠套叠患儿为研究对象，本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：发病时间＜72 h；患儿一般情况良好，意识清楚；无严重并发症；体格检查无明显腹膜刺激征等症状。排除标准：发病时间＞72 h，不能耐受灌肠者；患儿一般情况较差，有意识障碍；存在高热、肠管缺血坏死、腹腔大量积液、明显的腹膜刺激征及X线或CT提示肠穿孔者；合并其他严重全身性疾病者；非盐水灌肠治疗的肠套叠患儿及肠套叠复位不成功的患儿。762例患儿中男性493例，女性269例；年龄5个月～11岁，中位年龄11个月；体质量(6.43～15.87)kg，中位体质量12.18 kg。所有患儿均经超声引导下温生理盐水灌肠诊断为肠套叠并成功复位，以成功复位后72 h内确定肠套叠是否复发为短期复发标准，其中，短期复发组为78例，非短期复发组684例。

1.2 肠套叠临床诊断标准 根据《儿科学》第七版临床诊断标准[3]：患儿有急性腹痛、腹胀、呕吐、阵发性哭闹不安、果酱样便血等症状；腹部检查可触及稍活动的肿块；超声检查于腹腔内可探及异常回声包块，包块长轴切面显示“套筒征”，短轴切面显示“同心圆征”或“靶环征”等超声影像学表现。

1.3 检查方法 采用GE LOGIQ E8超声诊断仪，高频线阵探头，探头频率为7.5～10 MHz。首先，使患儿取仰卧位于治疗床上，对患儿腹部行多切面连续扫查，明确肠套叠诊断。横切面显示“靶环征”,纵切面显示“套筒征”，测量并记录“套筒征”的长度、“靶环征”的直径及“套叠鞘部”的厚度,观察套入包块肠管的血运、套鞘内外淋巴结，近端肠管扩张的情况，以及肠套叠周围腹腔有无积液等超声信息,同时排除肠管坏死、腹膜炎等不利于水压灌肠的情况。超声明确诊断后，将石蜡油润滑后的带有三通管及球囊经肛门插入7～8 cm，注入适量空气，使气囊扩张固定，一端连接血压计监测压力；另一端连接注射器向导管内缓慢推注生理盐水至肠管内，实时追踪生理盐水经降结肠、横结肠、升结肠至回盲部，水到达包块处并于局部半包绕包块,形成“环岛征”,随着盐水推动使包块逐渐缩小直至消失,回盲瓣显示“蟹爪征”,“靶环征”消失，提示灌肠复位成功。对一些较难复位的患儿，在注入生理盐水的同时需结合手法复位，于近端向远端推压按揉，促进套叠头部逐渐回缩复位。

1.4 观察指标 比较短期复发组和非短期复发组患儿的一般临床资料(性别、年龄、体质量)、临床症状和特征、超声影像学特征和随访的病理结果。

1.5 应用SPSS25.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料经正态性分布和方差齐性检验后，若符合正态分布则采用两独立样本t检验，若不符合正态分布则采用Mann-WhitneyU检验，以均数±标准差(±s)表示。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 短期复发组和非短期复发组患儿的一般临床特征比较 短期内复发组患儿的平均体质量明显重于非短期复发组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而两组患儿的性别、年龄及一般临床症状及特征比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 短期复发组和非短期复发组患儿一般临床特征比较[±s，例(%)]

表1 短期复发组和非短期复发组患儿一般临床特征比较[±s，例(%)]

临床特征性别男女年龄(月)体质量(kg)便血发热腹痛腹泻呕吐短期复发组(n=78)48(61.54)30(38.46)25.71±10.06 13.53±3.14 59(75.64)66(84.62)45(57.69)71(91.03)32(41.03)非短期复发组(n=684)445(65.06)239(34.94)22.61±8.98 10.85±2.96 565(82.60)588(85.96)359(52.49)641(93.71)330(48.25)χ2/t/U值0.80 146 5.26 0.24 0.01 0.23 0.29 0.54 P值0.37 0.137＜0.01 0.63 0.93 0.67 0.86 0.46

2.2 短期复发组与非短期复发组患儿的超声影像特征比较 短期复发组患儿“套筒征”的平均长度明显长于非短期复发组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而两组患儿间“靶环征”的平均直径及“套叠鞘部”的平均厚度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2、图1和图2。

表2 短期复发组与非短期复发组患儿的超声影像特征比较(±s，cm)

表2 短期复发组与非短期复发组患儿的超声影像特征比较(±s，cm)

组别短期复发组非短期复发组t值P值例数78 684“套筒征”的平均长度5.69±0.83 4.33±0.64 3.65＜0.05“套叠鞘部”的平均厚度0.53±0.16 0.48±0.15 0.21 0.64“靶环征”的平均直径2.93±0.48 2.88±0.42 0.66 0.51

图1 超声所见短期内复发急性肠套叠患儿纵切面“套筒征”的长度(5.87 cm)

图2 超声所见非短期复发急性肠套叠患儿纵切面“套筒征”的长度(3.80 cm)

2.3 两组患儿的继发性病理因素比较 随访病理结果发现，78例短期内复发患儿中有6例(7.69%)因继发性病理因素(2例为肠重复畸形，2例为美克尔憩室,1例为肠息肉，1例为急性肠坏死)转为手术治疗，而684例非短期复发患儿中只有2例(0.30%)因继发性病理因素(1例为肠坏死，1例为淋巴瘤)转为手术治疗，两组间继发性病理因素比较差异具有统计学意义(χ2=34.17，P＜0.01)。

3 讨论

急性肠套叠是小儿外科最常见的急腹症之一，发病原因尚未完全明确，其诱发因素有很多，可能与肠道病毒感染、肠蠕动紊乱、肠道痉挛、腹泻、饮食结构改变及肥胖有关[4]。超声检查作为诊断小儿肠套叠的首选方法[5]，具有安全、无创、无辐射、诊断率高等特点，水压灌肠复位还具有经济、并发症少、可操作性强、副作用少等特点；灌肠时因生理盐水形成的压力与患儿哭闹时产生的腹肌紧张力产生对抗，能够增加腹压，并保护腹腔内肠管，利于肠套叠肠管的解套。因此，越来越多的医疗机构选择使用超声引导下生理盐水灌肠治疗肠套叠复位。

以往研究大多数采用X线引导下的空气灌肠或钡剂灌肠[6]，所报道的急性肠套叠复位后短期复发率为6.6%～14.5%；而利用超声引导下生理盐水灌肠短期复发的研究相对较少，本回顾性研究发现总体短期内复发率约为10.24%，与先前研究报道的短期复发率大体相当。研究发现，短期复发组患儿较非短期复发患儿体质量较大，表明肥胖型患儿可能更容易导致短期内复发，这在以往的研究中鲜有报道。其原因可能是肥胖型患儿回肠肠系膜末端脂肪较多，系膜功能相对于脂肪较少的患儿可能会有所下降，较易引起短期复发[7]。肠套叠虽然被暂时解除，但胃肠道功能仍未完全恢复，进而可能导致短期内复发。本研究还发现两组患儿间“套筒征”的长度差异具有统计学意义，短期复发组患儿“套筒征”的长度较长，原因可能是随着盐水灌肠复位的进行，回肠末端逐渐退回至回盲瓣部，此时绝大部分肠管已基本复位，部分生理盐水进入小肠，出现复位成功的超声影像表现，而此时“套筒征”内仍有很短的套头没有完全解套，在短时间内可能会自动复位，形成不稳定性套叠，成为短期内复发的原因[8]。既往研究表明，继发性病理因素可能是肠套叠复发的危险因素，已被人们普遍认可，较为常见继发性病理因素有肠息肉、梅克尔腔憩室、肠重复畸形，较少见的有肠系膜淋巴管瘤、回肠腺肌瘤、错构瘤、Brunner瘤、淋巴瘤、血管瘤、血管发育畸形等。继发性病理因素可导致急性肠套叠复发或复位失败，应及时进行手术治疗[9]。本研究结果提示所有短期复发肠套叠患儿的继发性病理因素发生率约为7.69%。DANEMAN等[10]采用X线透视引导下空气灌肠治疗肠套叠也发现，短期内复发患儿中存在病理因素的比例较高。本研究结果发现，短期内复发组患儿中，6例为继发性病理因素，其中4例在复位过程中由超声引导下确诊，2例在手术中证实。而在非短期复发病例中，仅有2例(0.30%)为继发性病理因素所致，1例在复位过程中由超声引导下确诊，1例在手术中证实。因此，从本研究结果可以判断，虽然短期内复发患儿急性肠套叠病因大多数也为原发性，但反复套叠则需考虑存在继发性病理因素的可能性，应酌情进行手术治疗，这对临床医师制定治疗方案有一定的参考价值。而目前的研究并没有涉及到多少次复发才需手术治疗的问题，仍需要大样本及多中心的进一步研究来验证。

除了上述影响因素之外，肠套叠的发病时间、发病部位、灌肠方式及灌肠物质均可能影响小儿急性肠套叠的复位成功率。这在以往的研究中已得到证实，如套叠时间越短，位置越浅，肠壁水肿越轻，复位成功率越大[11]。本研究存在一些局限性，本研究为回顾性分析，可能会遗漏一些相关数据，还需进一步排除无法干预的因素，总体样本量也需要进一步加大；另外还需开展多中心研究，对所得结果进行合理的评估。

“套筒征”的长度、体质量和病理因素可能是影响小儿急性肠套叠复位后短期内复发的主要因素。超声引导下生理盐水灌肠能对急性肠套叠的病理因素及复发原因做出提示，明确病因，对短期内复发因素提供更多有价值的诊断信息，为临床治疗提供一定的参考价值[12]。