OCTA观察高度近视眼ICL植入术后视网膜血流密度的变化

徐英男 姚进 龙潭 李颖 田莎 徐向忠

有晶状体眼后房型人工晶状体（Implantable collamer lens，ICL）植入术是高度近视患者可选择的眼内屈光手术方式之一，其有效性和安全性已在临床得到证实[1-3]。与角膜屈光手术相比，ICL植入术保留了角膜的完整性，不受角膜厚度和形态的限制，矫正范围更广[4]。ICL植入后会对前房容积、前房角等[5]眼前段解剖结构产生影响，可能会导致色素播散性青光眼、前囊下白内障、角膜内皮细胞丢失等问题的发生[1]。ICL植入术是否会对眼后段产生影响，目前临床上还缺乏相应的研究。高度近视随着眼轴的增长，可引起视网膜厚度、形态，以及视网膜血流的改变，进而导致各种视网膜脉络膜病变的发生，如视网膜血流的下降和血管的狭窄[6]，且高度近视白内障患者术后，视网膜血管密度改变较正常眼轴人群更加显著[7]。为此我们对确诊为高度近视并行ICL植入手术的患者术前及术后1周、1个月、3个月行光学相干断层扫描血管成像（Optical coherence tomography angiography，OCTA）检查，观察ICL植入术后黄斑区血流密度和视网膜厚度的变化。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①患者本人有通过ICL手术改善屈光状态的意愿；②屈光度数相对稳定（连续2年每年屈光度改变≤0.50 D）；③中央前房深度≥2.8 mm，房角开放；④角膜内皮细胞密度≥2 000个/mm2；⑤角膜形态稳定；⑥晶状体无进行性混浊；⑦眼底视网膜正常或有视网膜裂孔已行视网膜激光光凝术者[6]。

排除标准：①圆锥角膜、重度干眼、存在眼部活动性病变或感染；②未控制的青光眼、严重影响视力的白内障以及有眼底疾病的患者；③存在全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病等影响手术恢复的全身器质性病变患者；④眼部手术史、外伤史；⑤精神或心理异常者，无法理解手术风险或抱有不切实际的期望等患者[8]。

收集2019年12月至2020年5月在南京医科大学附属眼科医院确诊为高度近视并行ICL植入术的患者。本研究经过南京医科大学附属眼科医院医学伦理委员会的批准（批号：2019007），且所有患者或其监护人在手术前均签署知情同意书。

1.2 术前用药及手术操作

所有患者术前泪道冲洗均未见分泌物。手术前1 d常规滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本参天制药株式会社），1次/h。术前30 min复方托吡卡胺滴眼液（日本参天制药株式会社）充分散大瞳孔，盐酸奥布卡因滴眼液（日本参天制药株式会社）进行表面麻醉，1次/5 min，共3次。

于患者颞侧角巩缘处行3.2 mm透明角膜切口，在12点位行辅助角膜侧切口；前房注入黏弹剂；ICL专用推注器经透明角膜切口植入ICL；于ICL上方注入黏弹剂避免损伤角膜内皮，待ICL自然展开后对ICL调位，将4个襻置于虹膜后睫状沟内，散光矫正型ICL根据导航旋转ICL至所需轴位上，确认ICL的位置并居中；使用手动I/A吸除前房和ICL后黏弹剂，水密角膜切口。所有手术均由同一位有经验的手术医师进行。

1.3 术后用药

术后滴用0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本参天制药株式会社），每日4次，共1个月；0.1%溴芬酸钠滴眼液（济宁辰欣佛都药业有限公司），每日3次，共2周；0.3%玻璃酸钠滴眼液（日本参天制药株式会社），每日3次，共1个月；醋酸泼尼松龙滴眼液（爱尔兰Allergan公司）点眼，每日3次，每周递减1次，共3周。

1.4 随访指标

所有患者于ICL植入术前及术后1周、1个月、3个月均接受常规检查，包括视力、眼压、裂隙灯显微镜、眼底镜检查，记录裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA）、等效球镜度（SE）、拱高等。OCTA（RTVue-XR Avanti，美国Optovue公司）检查采用Angio retina模式（3 mm×3 mm）扫描黄斑区视网膜，记录黄斑区浅层血流密度（Superficial retinal capillary plexus density，SCPD）、黄斑区深层血流密度（Deep retinal capillary plexus density，DCPD）、黄斑中心凹视网膜厚度（Central retinal thickness，CRT）、黄斑中心凹无血管区（Foveal avascular zone，FAZ）面积。所有OCTA检查均由同一医师完成。

1.5 统计学方法

前瞻性临床研究。采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。手术前后各数据符合正态分布，方差齐，采用均数±标准差表示。手术前后数据比较使用方差分析，进一步两两比较使用Bonferroni分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入高度近视行ICL植入术患者25例（43眼），其中男10例（17眼），女15例（26眼）。其中右眼21只，左眼22只。年龄（25.9±5.3）岁。患者术前SE为（-9.78±2.28）D，眼轴长度（27.33±1.43）mm，前房深度（3.24±0.27）mm，角膜水平直径即白到白距离（11.53±0.32）mm。

2.1 手术前后视力、眼压

患者术前UCVA（LogMAR）为1.41±0.41，术后1周、1个月、3个月分别为0.03±0.06、0.03±0.05、0.02±0.04，手术前后总体差异有统计学意义（F=500.975，P<0.001），与术前相比，术后1周、1个月、3个月的UCVA均较术前明显提高，差异均有统计学意义（均P<0.001），术后各随访时间点UCVA比较差异均无统计学意义（均P>0.5）。术前BCVA（LogMAR）为0.01±0.04，术后1周、1个月、3个月分别为-0.03±0.05、-0.02±0.05、-0.04±0.05，总体差异有统计学意义（F=16.032，P<0.001），与术前相比，术后1周、1个月、3个月的BCVA均明显提高（P<0.05）。

患者术前眼压为（15.81±2.50）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），术后1周、1个月、3个月的眼压分别为（17.09±2.12）mmHg、（15.70±3.02）mmHg、（15.95±1.88）mmHg，手术前后眼压总体比较差异有统计学意义（F=7.071，P=0.001），进一步两两比较显示，术后1周眼压较其他时间点稍高，差异均有统计学意义（P<0.05），术后1个月眼压趋于稳定。

2.2 手术后拱高

患者术后1周、1个月、3个月拱高分别为（585±220）µm、（543±219）µm、（556±228）µm，术后各时间点比较差异无统计学意义（F=0.949，P=0.398）。

2.3 CRT和FAZ面积

患者术前CRT为（250±23）µm，术后1周、1个月、3个月的CRT分别为（251±18）µm、（250±21）µm、（251±21）µm，手术前后CRT总体比较差异无统计学意义（F=0.212，P=0.744）。患者术前FAZ面积为（0.27±0.10）mm2，术后1周、1个月、3个月的FAZ面积分别为（0.25±0.09）mm2、（0.25±0.09）mm2、（0.25±0.09）mm2，手术前后总体差异有统计学意义（F=19.167，P<0.001），术后各时间点FAZ面积均较术前有所降低（均P<0.001）。

2.4 SCPD

术前及术后1周、1个月、3个月黄斑中心凹、黄斑旁中心凹、颞侧、上侧、鼻侧及下侧各区域SCPD总体差异均无统计学意义（均P>0.05）。见表1。

表1.有晶状体眼后房型人工晶状体植入术前后浅层视网膜血流密度（%）比较Table 1.Comparison of superficial retinal capillary plexus density (%) pre-and postoperatively

2.5 DCPD

术前与术后1周、1个月、3个月黄斑中心凹、颞侧、上侧及下侧各区域DCPD，总体差异均无统计学意义（均P>0.05）。旁中心凹及鼻侧DCPD手术前后总体差异有统计学意义（F=2.898，P=0.038；F=3.999，P=0.009）。旁中心凹DCPD术后各时间点与术前相比，差异均无统计学意义（P=1.000、0.131、0.281），术后各时间点之间差异亦无统计学意义（均P>0.05）。而术后1个月时，鼻侧DCPD较术前明显降低（P=0.017），术后1周和3个月与术前差异无统计学意义（P=1.000、0.087），见表2。

3 讨论

对于高度近视患者，角膜屈光手术往往不能完全矫正近视度数，而ICL手术矫正范围广，其良好的术后UCVA、高视觉质量、屈光可预测性、稳定性使其成为高度近视患者的最佳选择[9]。本研究中，ICL植入术后UCVA、BCVA较术前均明显提高，患者术后均能获得良好的视力且能保持稳定，这与既往大量文献报道[2-3]相同。患者术后1周拱高有下降趋势，而眼压有轻度升高，术后1个月与术后3个月拱高、眼压均趋于稳定，植入ICL会改变房水的动力学，并导致眼压升高[10]。除此以外，术中黏弹剂的残留和术后炎性反应、术后类固醇药物的使用都有可能是眼压升高的原因[11]。

以往的研究报道往往只关注了ICL植入后视力、眼压、拱高以及植入术后前房角等眼前节的变化[5]，OCTA的出现，给我们提供了观察眼底多层面微观形态及血管密度的机会[12]。OCTA是一种非侵入性测量技术，可提供有关视网膜和脉络膜血管化的结构和功能信息，并在固定的时间点检测血液流动[13]。在我们的研究中，患者术后1周、1个月、3个月的CRT较术前差异无统计学意义，这与Zhu等[14]的研究不同，CRT在ICL植入术后1个月时较术前增加，但CRT的增加远低于30%，分析原因可能与此研究中手术前后眼压差异无统计学意义、所选用的OCTA设备不同、检测的面积大小不同、检测分区不同、样本量较小、术者不同等原因有关。因此ICL植入术后对视网膜微循环的影响仍需进一步研究。白内障术后黄斑水肿的发生是由于手术使血-视网膜屏障遭到破坏，水分在血管及组织之间流动不平衡，液体在黄斑区视网膜外丛状层聚集，同时手术也会导致前列腺素等炎性细胞因子释放，出现炎性反应[15-16]。ICL手术虽然和白内障超声乳化术一样属于内眼手术，但考虑到手术时间短，手术机械损伤小，操作空间主要在前房，手术中产生的玻璃体移位、对黄斑部产生的牵拉影响小。Kamiya等[17]研究发现，在ICL植入术后3个月的随访期内，未观察到任何不良事件，包括眼压升高、后囊膜混浊、黄斑水肿或视网膜脱离等。该研究中，术后患者使用了非甾体类抗炎药、糖皮质激素药物联合抗炎治疗，这可能也是本研究术前、术后CRT并没有明显改变，术后视力一直保持稳定，术后未发生黄斑水肿等的原因之一。

表2.有晶状体眼后房型人工晶状体植入术前后深层视网膜血流密度（%）比较Table 2.Comparison of deep retinal capillary plexus density (%) pre-and postoperatively

FAZ是由相互连接的毛细血管围绕而成的中心凹无毛细血管区，具备最敏锐的视功能。研究显示[18]，健康受检者的平均生理FAZ面积为200～400 μm2。一旦有病变累及此处，会导致不同程度的视力下降。我们的研究中，ICL植入术后FAZ面积较术前有所降低，这与刘俊和廖荣丰[19]的研究相同，白内障超声乳化患者术后FAZ面积呈下降趋势，这可能与手术创伤及术后的炎性因子释放相关。FAZ对于黄斑区发育和黄斑中心凹的形成是至关重要的，且在胚胎发育期，FAZ的形成是发生在黄斑发育之前的[20]。Wons等[21]研究发现视网膜静脉阻塞的患者FAZ面积增大，FAZ的直径与BCVA呈负相关，同时糖尿病性视网膜病变患者中FAZ的面积亦与BCVA呈负相关[22]。本研究中，ICL植入术后BCVA明显提高，除了术后避免框架眼镜导致的光学干扰等因素外，亦可能与FAZ的减小有关。

本研究中术后并没有发现黄斑水肿，但在术中I/A吸除黏弹剂时，负压可使眼压瞬间上升，眼压的波动会影响血流，影响视网膜血流动力学[23]，短暂的眼压升高是否会对视网膜血流密度造成影响？本研究中，患者术后黄斑中心凹、黄斑旁中心凹、颞侧、上侧、鼻侧及下侧各区域SCPD较术前均无明显改变，同时术后黄斑中心凹、颞侧、上侧及下侧各区域DCPD较术前也无明显改变，这与Zhu等[14]的研究相同。但患者术后深层旁中心凹、鼻侧DCPD较术前均有所降低，说明ICL植入术对高度近视视网膜微循环影响有限。高眼压能够引起轴浆流的阻滞、视网膜毛细血管变形和视盘灌注减少，导致轴突损伤[24]，但我们术中使用I/A吸除黏弹剂时间非常短暂，平均为3～5 s，通过降低灌注液相对于眼平面高度来降低眼压升高的程度，并未对视网膜微循环造成明显的影响。

综上所述，OCTA观察示ICL植入术后患者黄斑区视网膜血流密度、视网膜厚度无明显改变，FAZ面积较术前降低。但由于该研究样本量较小，ICL植入术对于视网膜微循环及高度近视眼底病变进展的影响仍需进一步研究。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明徐英男：课题设计，收集数据，资料分析及解释，撰写论文，对编辑部的修改意见进行修改。姚进：选题、设计，参与修改论文中关键性结果、结论。龙潭、李颖、田莎：参与收集数据，修改论文并参与编辑部修改意见的修改。徐向忠：选题、设计及资料分析、解释及指导