视乳头色素细胞瘤多模式成像一例

赵士鑫 毛剑波 沈丽君

患者，女，67岁，因“双眼干涩、疲劳”于2018年5月17日就诊于温州医科大学附属眼视光医院杭州院区。患者无全身重大疾病史，无特殊家族遗传病史，父母非近亲结婚。眼科专科检查：裸眼视力：右眼 0.6，左眼0.3；最佳矫正视力：右眼+2.00 DS=0.9，左眼+1.75 DS=0.9。眼压：右眼：9.9 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼8.3 mmHg。双眼眼前节正常，晶状体轻度混浊，眼底检查示右眼鼻侧视乳头见一约1/3 PD大小隆起的棕黑色病灶，边界清晰（见图1A）；左眼眼底未见明显异常。辅助检查：B超检查显示右眼视乳头上见一均质的、高反射信号的团灶（见图1C）。多波长炫彩成像检查示病灶呈自视乳头中央至鼻侧的隆起团灶（见图2）。光学相干断层扫描（OCT）示视乳头上神经纤维层呈帽状隆起，其下见高反射灶，瘤体与神经纤维层间见许多大小不一的高反射点，瘤体深部的大部分区域被色素遮蔽无法显影（见图3）。荧光素钠眼底血管造影（FFA）示早期视乳头鼻侧瘤体内见细小血管，晚期轻度荧光增强。吲哚箐绿眼底血管造影（ICGA）示视乳头鼻侧早期及晚期均为低荧光（见图4）。血流成像光学相干断层扫描（OCT angiography，OCTA）检查示视乳头鼻侧肿瘤内见血管网（见图5）。多光谱成像（MSI C2000，深圳盛达同泽科技有限公司）分别在550、680、780、850 nm光谱均可清晰显示肿瘤的边界（见图6）。视野检查未见明显异常（见图7）。结合患者体征、辅助检查及临床表现，诊断为右眼视乳头色素细胞瘤（Optic disk melanocytoma，ODM）。予患者随访观察，随访25个月后，右眼视力无变化，瘤体未见明显增大或其他改变。

图1.右眼视乳头色素细胞瘤患者眼底像和B超图A、B：分别为2018年5月、2021年1月拍摄，右眼鼻侧视乳头见一约1/3 PD大小隆起的棕黑色病灶，随访25个月后病灶大小无明显变化；C：B超检查显示右眼视乳头上见一均质的、高反射信号的团灶（红色箭头所示）Figure 1.Images of fundus and B-ultrasound of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.A,B:Images were taken in May 2018 and January 2021,respectively,showing a pigmented mass approximately 1/3 papilla diameters,located on the nasal side of the optic disk.B:There is no tumor enlargement after 25 months.C:Homogeneous,highly reflective mass is observed in B-ultrasound examination(red arrow).

图2.右眼视乳头色素细胞瘤患者多波长炫彩成像检查A：多波长炫彩成像示病灶自视乳头中央至鼻侧呈隆起团灶；B：IR-reflectance成像示瘤体呈中高反射灶，视乳头中央处见低反射灶覆盖；C：Green-reflectance成像示病灶中央散在点状、条纹状高反射灶；D：Blue-reflectance成像示病灶中央散在点状、条纹状高反射灶Figure 2.Multiwavelength imaging of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.A:Multi-wavelength dazzle imaging shows a raised mass from the center of the papilla to the nasal side.B:IR reflectance shows that the tumor was covered by low reflectance in the nasal side of the optic papillary.C:Green-reflectance is scattered with spotty and striate hyper reflective foci in the lesion.D:Blue-reflectance is scattered with spotty and striate hyper reflective foci in the lesion.

图3.右眼视乳头色素细胞瘤患者OCT成像A：肿瘤上方视网膜神经上皮层点状高反射灶（红色箭头），肿瘤相邻部位高反射灶（绿色箭头）；B：海德堡OCT 3D模式下示瘤体呈山丘状隆起，表面光滑；C：未见RNFL缺失或变薄Figure 3.OCT images of the patient with optic disk melanocytoma in the right eye.A:Shows spotty hyper reflective foci (red arrow) in the retinal nerve cortex above the tumor and hyper reflective foci (green arrow) in adjacent areas of the tumor.B:The tumor shows a hilly up lift and smooth surface under the 3D mode of Heidelberg OCT.C:No deletion or thinning of the RNFL is found.OCT,optical coherence tomography;RNFL,retinal nerve fiber layer.

讨论：

ODM为良性肿瘤[1]，既往该肿瘤在临床和病理上常与恶性黑色素瘤混淆。随着眼科设备的改进，其临床特征可与大部分恶性黑色素瘤相鉴别。我们对该例患者进行了25个月的随访，并详细记录了其多模式成像的表现，为临床上对该病的诊断与鉴别诊断提供参考。

图4.右眼视乳头色素细胞瘤患者眼底血管造影检查A：荧光素钠眼底血管造影示早期视乳头旁显影，可见病灶所在位置有血管网；B：荧光素钠眼底血管造影示晚期视乳头鼻侧病灶荧光增强；C：吲哚箐绿眼底血管造影示早期视乳头鼻侧均为遮蔽荧光；D：吲哚箐绿眼底血管造影示晚期视乳头鼻侧未见荧光增强Figure 4.FFA and ICGA images of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.A:Vascular network can be seen at the location of the lesion in the early stage of FFA.B:Fluorescence leakage is detected in the late stage of FFA.C:ICGA reveal hypo-fluorescence in an early phase.D:No leakage is detected in the late stage of ICGA.FFA,fundus fluorescene angiography;ICGA,indocyanine green angiography.

图5.右眼视乳头色素细胞瘤患者OCTA检查A：右眼视乳头鼻侧浅层见毛细血管网结构；B：右眼视乳头鼻侧深层见毛细血管网结构；C：浅层enface图像；D：深层enface图像Figure 5.OCTA images of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.A:Shows the capillary network structure in the superficial layer of the nasal side of the optic papilla in the right eye.B:Shows the capillary network structure in the deep nasal side of the optic papilla of the right eye.C:Shallow enface image.D:Deep enface image.

图6.右眼视乳头色素细胞瘤患者MSI检查A─D分别表示550、680、780、850 nm波长下右眼视乳头色素细胞瘤患者眼底成像，各波长下均可见瘤体的边界，其中680 nm (B)、780 nm (C)、850 nm (D)下瘤体内部可见点状或线状的高反射灶Figure 6.MSI examination of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.From A to D:The images represent fundus imaging of the patient's right eye with optic disc melanocytoma at wavelengths of 550,680,780 and 850 nm,respectively,the boundary of the tumor can be seen at all wavelengths,in which point-like or linear hyper reflective foci can be seen at 680 nm (B),780 nm (C),and 850 nm (D).

图7.右眼视乳头色素细胞瘤患者视野检查未见明显异常Figure 7.Visual field examination of the patient with optic disc melanocytoma in the right eye.Visual field shows no obvious abnormality.

本例患者患眼病灶位于乳头鼻侧，大小约1/3 PD，随访期内未见肿瘤明显增大。ODM一般不需治疗，但有报道显示瘤体有增大或恶变的可能。西方学者Shields等[2]随访了116例患者，随访5年内有11%患者肿瘤轻度增大，随访10年时32%患者肿瘤轻度增大，1%～2%会发生恶变转移。韩国学者研究显示，随访1年，0%患者肿瘤增大，随访2年时5%患者肿瘤轻度增大，5年时14%患者肿瘤轻度增大，8年时57%患者肿瘤轻度增大[3]。此外病灶因出现自发坏死或视神经受压、视网膜下积液、视网膜囊样水肿、视网膜牵拉、视网膜前膜等，90%患者可发生视野受损[4-5]，多表现为生理盲点扩大，但本研究患者视野未发现异常。

在本例中OCT检查示神经纤维层可见视网膜血管，瘤体上方的视网膜层可见高反射点状团块，以及其相邻部位大小不一的高反射点状灶，这些OCT成像特征与Akiko Okubo等[6]描述一致。Okubo等[6]认为视网膜层高反射灶来源可能为肿瘤渗出引起的蛋白质或脂质的沉积，或者为黑色素吞噬体和肿瘤细胞。Finger等[7]对其进行病理检测显示为变性的胶质细胞和色素颗粒。目前对这些高反射点状灶起源的病理机制或组织成分尚待阐明。

本例患者FFA检查示早期肿瘤内见微小血管，晚期荧光稍增强。ICGA检查示该肿瘤从早期到晚期均呈遮蔽荧光。既往大部分研究显示视乳头黑色素细胞瘤在FFA、ICGA检查时从早期到晚期均呈低荧光[5]，而如果FFA发现肿瘤内血管结构及荧光渗漏，需警惕其可能发生恶变：Shukla等[8]报道的1例在随访33年后发生恶变的病例，FFA检查显示晚期出现荧光轻度增强；Lee等[3]在23例患眼中发现了9例肿瘤内存在血管结构，其推测肿瘤生长可能与瘤体内的血管结构有关，该9例患者表现为FFA的荧光渗漏。OCTA是一种无创的较新的微血管成像方法，已被应用于评估视网膜病变或脉络膜新生血管和高度近视合并早期原发性开角型青光眼和生理性大视杯视乳头血流密度[9]等，本例患者OCTA检查进一步发现肿瘤内血管网结构，既往也有学者分析了ODM患者的OCTA和FA检查发现，部分病例在OCTA和FA检查时在肿瘤内均可发现血管网[10]，并且OCTA显示血管网结构多于FFA，但部分病例只在OCTA检查时可发现肿瘤内存在血管网[11-12]。结合本例患者的检查，笔者认为OCTA检测ODM内血管结构的灵敏性高于FFA。对于OCTA在ODM中发现的血管网结构，有学者研究提示ODM中发现血管网预示肿瘤可能会增长[3]，也有学者认为OCTA发现的血管网结构在FFA中无荧光渗漏，认为OCTA在ODM中发现的血管网结构可能与正常组织的血管相似[11]。而本例患者在FFA中有轻微荧光渗漏，随访25个月后肿瘤大小并无变化，鉴于以上对肿瘤内血管网状结构与肿瘤进展的相关性研究，在后续随访中，仍需密切随访。

此外，我们对该例患者进行了多光谱成像（Multispectral imaging，MSI）检查。MSI是一种新型的非侵入性的成像系统，使用发出不同波长的发光二极管，从550 nm到850 nm，可清晰显示视网膜层及脉络膜层病灶形态[13]，对视网膜和脉络膜病变有较高的诊断价值[14-15]，目前在眼科领域已用于对葡萄膜炎、息肉样脉络膜病变[15]、Stargardt病[16]、和视网膜静脉阻塞[17]以及糖尿病视网膜病变等疾病的评估。但尚无对ODM进行MSI检查的相关研究报道。该病例的MSI检查显示玻璃体视网膜界面至脉络膜层均表现为暗区，并且在较长波长的光谱成像中我们发现了点状或线状的高反射灶。我们猜测可能与OCTA中显示的毛细血管网结构相对应，长波长因其高穿透性，色素等对其干扰较少，弥补了OCT检查因为色素遮挡导致信号衰减而无法探及肿瘤深部结构的缺憾，但因其波长限制，目前只能探及脉络膜层，尚不能显示肿瘤与筛板等结构位置的毗邻关系。

本ODM病例进行了多模式成像检查，并首次应用MSI对ODM瘤体内部结构进行了描述，全面系统描述了ODM的成像特点。为其在临床中的诊断与鉴别诊断提供参考，以区别于恶性黑色素瘤，避免误诊并选择错误的治疗方式，尤其是眼球摘除。虽然传统上认为这是一个相对稳定的病变，但仍存在瘤体增大风险，并可能造成部分视力丧失。在极少数情况下，可并发脉络膜新生血管[18]、视网膜中央动脉阻塞[19]等，甚至恶变[20]，导致严重的视力损害。因此，长期的随访是极有必要的。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明赵士鑫：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。毛剑波：参与选题、设计和根据编辑部的修改意见进行修改。沈丽君：参与资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论