阅读障碍儿童双眼调节及集合功能的研究

谭军伟 乔丽萍 侯跃双

阅读障碍是指智力正常，阅读水平显著落后于同龄人或相应的年龄该有的智力水平的最为常见的一种学习障碍。美国对学龄期儿童阅读障碍的流行病学调查结果显示阅读障碍发生率达5%～17%[1-2]，中国学生汉语阅读障碍的发生率也基本相同[3-4]。实际上，由于我们对阅读障碍缺乏重视，理所当然认为中国的阅读障碍并不多见。在学校里，很多儿童因为阅读障碍导致学习成绩低下，一般都会被认为智力缺陷或学习不认真，甚至被家长打骂或同学嘲笑，这就是在中国很少听到“阅读障碍症”的原因，阅读障碍儿童从未受到重视和关爱，给学龄儿童的健康成长带来了负面影响。目前大量研究已经证明了眼球运动异常与儿童阅读障碍有明显的相关性，阅读障碍患者的注视次数、回扫频率及注视时间显著高于正常人[5-7]。但眼球运动障碍很少单独存在，而是多伴有调节及集合功能异常，西方国家关于阅读障碍患者调节功能和集合功能状态的研究一直存在争议[8-9]，我国鲜有关于阅读障碍患者调节和集合功能研究的报道。本研究通过对天津市东丽区2所小学3～5年级2 301名学生进行问卷调查及对患有阅读障碍的儿童进行调节及集合功能检测，分析阅读障碍儿童双眼调节、集合功能的特点，为阅读障碍的预防和临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采取整群随机抽样法抽取天津市东丽区2所小学2 301名3～5年级全体小学生进行问卷调查，收回有效问卷2 289份。其中男生1 215人（53.08%），女生1 074人（46.92%），年龄（9.5±1.3）岁。根据阅读障碍诊断标准（ICD-10）筛选出阅读障碍儿童112例，其中有10例不符合纳入标准，其余102例作为阅读障碍组；并选出年龄、性别、班级、年级及学习经历与之相匹配的正常儿童102例作为对照组。

阅读障碍诊断标准：按照国际疾病分类诊断（ICD-10）中阅读障碍的定义逐层筛选，《儿童汉语阅读障碍量表》的得分通过公式T=50+10（X-M）/SD计算转换，高于均分2个标准差以上；《儿童学习障碍筛查量表》的总得分<60；《中国韦氏智力量表》测试智商IQ≥80；无器质性脑病，无视听觉障碍。满足以上条件可诊断为阅读障碍。

所有纳入儿童均符合纳入标准：①眼部无器质性病变，包括先天性白内障、先天性青光眼、先天性视神经发育不良、先天性角膜发育不良和角膜变性等疾病；②受检者均为在东丽区规范学校就读学生，家庭环境不做筛选；③受检者未患有全身疾病或神经系统疾病影响相关检查；④未接受问题调查培训的学生不参与本次调查；⑤能积极配合相关检查。

向所有符合纳入标准的儿童解释检查目的及检查方法，并由监护人签署书面知情同意书。本研究遵循赫尔辛基宣言。

1.2 检查方法

采用裂隙灯显微镜对受检者进行外眼、屈光介质及眼前节的检查，用直接检眼镜检查眼底，采用角膜映光法及遮盖试验排除间歇性或恒定性斜视，排除眼部活动性病变及器质性病变。由同一医师对阅读障碍组和对照组所有受检者进行视力测试。所有受检者均使用0.5%复方托吡卡胺滴眼液散瞳（5 min点眼1次，共4次，20 min后检查）后进行检影验光确定屈光度。次日复查检测调节及集合相关参数。先做刺激调节放松的检查，再做刺激调节紧张的检查。所有参数的检测均是在全矫状态下进行测量的。检测相关参数包括正负相对调节（Positive relative accommodation，PRA/negative relative accommodation，NRA）、调节反应（Accommodative response，AR）、调节灵敏度（Accommodative facility，AF）、调节幅度（Accommodative amplitude，AMP）、调节性集合/调节（Accommodative convergence/accommodationratio，AC/A）、集合近点（Near point of convergence，NPC）、远近距离水平隐斜、Worth四点灯、立体视（Titmus立体图检测）。

1.3 统计学方法

系列病例研究。采用SPSS 17.0进行统计学分析。将对照组和阅读障碍组的计量数据先行正态分析及方差齐性检验，正态分布数据用均数±标准差表示，2组比较采用独立样本t检验，非正态分布数据以中位数（P25，P75）表示，采用非参数Mann-WhitneyU检验。计数资料采用卡方检验。以P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组儿童基本参数比较

对照组和阅读障碍组在视力、屈光不正度数、远隐斜视度数比较差异无统计学意义；2组在近隐斜视度数比较差异有统计学意义（t=2.678，P=0.005）。见表1。

2.2 2组儿童调节、集合功能比较

对照组和阅读障碍组儿童的AF、AMP、AR、PRA和AC/A差异具有统计学意义（t=2.402，P=0.027；t=-3.262，P=0.001；t=5.065，P=0.011；t=-2.153，P=0.040；t=2.491，P=0.025）；对照组和阅读障碍组儿童的NRA和NPC差异无统计学意义（t=0.927，P=0.404；t=-1.248，P=0.227）。见表2。

2.3 2组儿童双眼视检查结果

对照组和阅读障碍组儿童立体视异常的比例分别为23.5%和47.1%，阅读障碍组儿童异常的比例高于对照组，且差异有统计学意义（χ2=12.364，P<0.001）。见表3。

3 讨论

本研究中阅读障碍组和正常组儿童在视力、屈光不正度数方面比较差异无统计学意义。阅读障碍儿童不一定存在视力和屈光状态的异常。阅读障碍儿童之所以会出现视物模糊、复视、丢字、落字、头痛、头晕等临床症状，与双眼视觉功能异常有关[10]。双眼视觉本身是优于单眼视觉的，具有双眼叠加、扩大视野的作用，最重要的是还有三维立体视觉[11]。然而双眼视觉是把“双刃剑”，如果双眼视觉运用不协调，就会引起不适症状。本研究中阅读障碍儿童的各调节参数明显低于正常组儿童，调节能力下降，这导致其在长时间近距离阅读时，视物变模糊，从而逃避近距离阅读，使阅读障碍程度加重。阅读障碍儿童调节功能失调的现象在临床上较多见，调节功能失调常常伴随多种集合参数的异常，而不是单一调节参数的改变。

表1.对照组和阅读障碍组儿童基本参数比较Table 1.Comparison of basic parameters between control group and dyslexia group

表2.对照组和阅读障碍组儿童各调节、集合基本参数比较Table 2.Comparison of accommodation and convergence basic parameters between control group and dyslexia group

表3.对照组和阅读障碍组儿童双眼三级视功能检查结果比较Table 3.Comparison of binocular examination results between control group and dyslexia group

正常人的隐斜视度数控制在一个合适的范围内，不会出现视觉问题，当出现融合力代偿不足或超过正常范围时，就会出现双眼视觉系统异常，引起不适症状（如视疲劳）。本研究中，阅读障碍组和正常组儿童在远隐斜视度方面比较差异无统计学意义，在近隐斜视度方面比较差异有统计学意义。阅读障碍儿童的远隐斜度范围和正常儿童无差别，而近隐斜度范围相对于正常儿童负值偏高，且2组比较差异有统计学意义，说明阅读障碍儿童相对于正常儿童视近时更倾向于发生外隐斜。这类阅读障碍儿童存在着2种双眼视觉异常：①集合不足，调节测量结果正常，一般伴有融像性聚散障碍，所以儿童近距阅读或学习时会产生视物模糊或头痛，视觉疲劳症状常常与阅读或近距学习有关，有些患者没有视觉疲劳症状，因为他们避免近距离工作；②假性集合不足，这种类型的隐斜测量结果与集合不足很相似，但发生的原因是调节减少，因此在测量近距隐斜时其调节性聚散也减少。因此，对于集合不足的阅读障碍儿童的治疗主要是通过集合训练改善聚散功能[12]，对于假性集合不足即调节不足的阅读障碍儿童的治疗一般是采用近点正镜附加来改善高度的调节滞后，也可以通过视觉训练改善调节功能。

本研究发现阅读障碍组儿童和正常组儿童的双眼同时知觉和融合功能比较差异无统计学意义；阅读障碍组和正常组儿童立体视异常的比例分别为47.1%和23.5%，阅读障碍组儿童立体视异常的比例高于正常组，且差异有统计学意义，阅读障碍儿童的立体视受到不同程度的损害。而阅读障碍儿童由于调节功能失调，会造成交替视，双眼融像困难不能形成正常的立体视觉。本研究结果发现，阅读障碍儿童视近时隐斜视度明显大于正常组儿童，AC/A值小于正常组儿童，说明阅读障碍儿童视近时倾向于出现集合不足，反映的是近距离阅读需求与实际用眼能力之间的不协调，远距离视物时表现为正视或较视近幅度小的外隐斜，近距离视物时表现为较大的外隐斜，双眼视功能会由此受到破坏。阅读障碍儿童在阅读和做其他近距离工作时就会出现视物模糊、复像、头痛以及视疲劳等不适症状。

总之，阅读困难不仅影响儿童的学习，亦影响儿童的社会化过程。本研究也提出了阅读障碍儿童主要表现出的双眼调节功能和集合功能异常的相关指标，但并不一定所有的阅读障碍儿童都存在双眼视觉系统异常，我们应该根据诊断和检测结果评估双眼视觉是否存在异常，对存在视觉问题的阅读障碍患者进行相应治疗。视觉治疗并不能直接治疗学习或阅读问题，而是减少或消除与特定的视觉缺陷相关的症状和体征，从而改善儿童的阅读困难症状。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明谭军伟：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。乔丽萍：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。侯跃双：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修