食管癌放化疗病人营养护理管理质量评价指标体系的构建

仲召颖，张兰胜，胡秋园，曹 雪

食管癌是临床高发性消化道肿瘤，约占所有恶性肿瘤的2%，我国每年约有15万人死于食管癌[1-2]。流行病学统计资料显示，国内食管癌常见病理类型为鳞状细胞癌，且多发于食管中段，临床治疗多采取手术、放化疗等方式，经综合治疗后病人总体5年生存率约为20%[3-4]。文献报道显示，食管癌病人多存在进食障碍，易引发营养不良，发生率为60%～80%[5-6]，进而导致机体免疫力下降，放射敏感性明显降低。2019年版中国肿瘤营养治疗指南指出，临床应加大肿瘤病人营养管理力度，根据病人实际情况制订相应的营养护理方案，并加强对肿瘤病人营养护理管理质量的评价，以促进护理质量改进[7-8]。本研究通过查阅文献回顾既往研究成果，经小组交流、德尔菲专家函询法筛选评价指标，据此构建评价指标体系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年—2020年在职的食管癌、肿瘤营养管理领域的专家共20人。纳入标准：本科及以上学历；食管癌或肿瘤营养管理领域工作时长≥10年；自愿参与本次研究，且能积极配合函询工作。排除标准：未能完整参与两轮函询；未能给出有效、全面的函询意见。

1.2 方法

1.2.1 制订食管癌放化疗病人营养护理管理质量评价指标体系初稿 本研究通过查阅文献搜集相关资料，检索关键词为“食管癌”“放化疗”“营养/营养风险/营养管理”，并参照“护理结局分类”，检索数据库有中国指南网、中国知网、万方数据服务平台、维普数据库等，检索得到文献共38篇，通过阅读文献标题剔除文献10篇，再经全文阅读剔除文献8篇，得到符合要求文献20篇；通过查阅肿瘤病人营养支持指南、《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》等，结合文献检索结果，最终确定一级指标3个、二级指标9个、三级指标29个。

1.2.2 编制首轮专家函询问卷 研究人员参照同类研究所编制的专家函询问卷制订首轮专家函询问卷，问卷由两部分构成，即专家信息调查、评价指标函询。①专家信息调查：共有8个调查项目，包括姓名、性别、年龄、学历、工作年限、职称级别、职务、函询承诺书。②评价指标函询：采取“您认为X级指标XXX是否重要？”格式设计问卷调查项目，对应“非常不重要”“不重要”“一般重要”“比较重要”“非常重要”5级，分值范围1～5分，且每个调查项目后设置“函询意见说明栏”“专家责任署名栏”，以便函询专家说明项目修订原因及建议，经专家签字确认对函询意见负责[9]。

1.2.3 开展德尔菲法专家函询 ①函询方式：通过与函询专家前期沟通，遵循便利性、及时性原则，经小组讨论确定以电子邮件沟通为函询方式，研究人员登记各专家电子邮件账号，并说明函询开展步骤。②函询实施：研究人员通过电子邮件向专家发送首轮函询问卷，并在邮件中说明问卷调查时间限制，即收到邮件1周内完成，邮件发送成功后电话提醒专家查收邮件；研究人员回收首轮函询问卷，结合专家意见调整问卷内容，据此对“评价指标”进行剔除、添加、修订，并制订第2轮函询问卷，问卷仅“评价指标函询”一部分，并发送至专家邮件，提醒查收、填写问卷；回收第2轮专家函询问卷，根据专家意见对评价指标进行筛选。③指标剔除标准：指标重要性评分小于4分，变异系数大于0.3[10-11]。④函询资料收集：研究遵循双人核查制度录入函询资料，选取工作年限≥5年的护士2人(护士A、护士B)，护士A负责整理第2轮函询结果，包括专家意见、修改后指标、指标评分等，护理A录入完成后，护士B参照录入结果与函询结果原件比较，明确两者一致性，如出现差异，则两人共同核对，以保证录入资料的准确性。

2 结果

2.1 函询专家评价 ①专家一般资料见表1。②专家积极性系数(RR)：第1轮函询发放问卷20份，回收有效问卷20份，问卷回收有效率为100%，则对应RR为1.000；第2轮函询发放问卷20份，回收有效问卷20份，问卷回收有效率为100%，对应RR为1.000。③专家权威度系数(Cr)：本研究遵循公式“Cr=[Ca(判断系数)+Cs(熟悉系数)]/2”计算函询专家权威度[12-13]，第1轮函询中Ca为0.823，Cs为0.852，Cr为0.838；第2轮函询中Ca为0.913，Cs为0.927，Cr为0.920。

表1 函询专家一般资料(n=20)

2.2 函询意见评价 ①变异系数(CV)：本研究中指标变异系数为0.05～0.14，均小于0.20，提示函询专家意见一致性高。②肯德尔和谐系数(Kendall′s W)：第1轮函询Kendall′s W为0.168～0.420，第2轮函询Kendall′s W为0.384～0.510，见表2。

表2 两轮函询意见协调度

2.3 德尔菲法函询结果 本研究综合专家函询意见，经研究小组讨论后确定评价指标，得到食管癌放化疗病人营养护理管理质量评价指标体系。所涉修订有：①删除“结构指标”下二级指标“人力成本”；专家意见认为该指标缺乏针对性，属于临床护理质量评价中的一般性指标，无意义。②合并“过程指标”下二级指标“营养风险评估”与“营养状态评估”，得到“营养状态评估”，并合并其下三级指标。③“过程指标”下增加二级指标“营养护理监测”及三级指标“目标能量需求”“血糖监测”。最终确立的食管癌放化疗病人营养护理管理质量评价指标体系包括一级指标3个、二级指标9个、三级指标29个，指标内容、重要性评分及CV见表3。

表3 食管癌放化疗病人营养护理管理质量评价指标体系

3 讨论

3.1 食管癌放化疗病人营养护理管理质量评价指标体系科学性与可靠性 其他文献报道显示，专家代表性是德尔菲法专家函询效果的重要影响因素之一，而函询专家数量则是专家代表性的主要影响因素，对此，临床尚无明确规定，多根据研究实际情况确定。本研究选取函询专家共20人，涉及肿瘤营养、肿瘤放化疗、食管癌专科护理等多个领域，与研究相关性强；同时，专家学历水平、职称结构层次高，调查数据显示，两轮函询RR均为1.000，提示专家在两轮函询中表现积极。本研究中两轮函询Cr分别为0.838、0.920，通常认为Cr大于0.700，则专家权威度高，其意见可信，具有代表性[14-15]，而本研究中Cr远大于0.700，提示函询结果可靠，函询意见可接受度高。本研究在评价指标筛选过程中，选出的指标重要性评分均大于4分，且CV均小于0.20，两轮函询Kendall′s W明显性检验差异有统计学意义(P<0.05)，提示研究纳入指标内容效度良好，可将其作为指标筛查标准。

3.2 食管癌放化疗病人营养护理管理质量评价指标体系专科性 本研究通过德尔菲法对初步拟定的食管癌放化疗病人营养护理管理质量评价指标体系进行改进、修订，能实现对专家意见的广泛征询，保证了所构建的指标体系能得到业内公认，增强其专业性。同时本研究各级指标均通过一致性检验，评价指标总体一致性检验(CR)为0.088，均小于0.1，提示权重设置合理[16-17]。通过对本研究所构建的评价指标体系各级指标重要性评分及权重进行分析，可知一级指标中“过程指标”最重要，这与既往“重结果，轻过程”的经验有所不同，提示食管癌放化疗病人营养护理中重视对护理管理过程中的主动监控，以强化对营养护理管理质量的预控[18]；二级指标中“营养状态评估”“营养护理管理”“营养护理监测”3个指标权重偏大，提示营养评估、实施、监测对食管癌放化疗病人而言同等重要，临床应保证营养评估的及时性、营养支持的针对性及营养护理监测的有效性，以改进营养护理管理质量。本研究所构建的营养护理管理质量评价指标体系涉及营养评估、护理干预、动态监测、健康教育、不良事件预防多个方面，保证了指标体系的全面性；同时，充分考虑了食管癌放化疗期营养支持的专业特异性，如喂养管管理、输注速度管理等，过程指标突显了营养护理的专科特色，而结果指标则侧重于对营养护理不良事件、营养护理工作满意度的评估，能实现对护理管理效果的评价，促进营养护理管理质量改进。与沈如婷等[19-20]构建的营养护理质量评价指标体系相比，两研究结构指标、结果指标中所包含的指标共性较大，而过程指标差异较大，沈如婷等[19-20]构建的营养护理质量评价指标体系的过程指标涵盖范围广，但未突显营养护理管理质量评价的重点，即特异性偏低；此外，本研究构建的营养护理评价指标体系过程指标中设置有“营养状态评估”，肯定了营养评估工具在营养护理管理中的重要作用。詹昱新等[21]构建的营养护理质量评价指标体系涉及“营养风险护理评估落实率”“营养护理评估落实率”“营养溶液配制落实率”“营养输注护理落实率”，所涉内容均在本研究所构建评价指标体系“营养状态评估”“营养护理管理”中得到体现，但缺乏结构指标、结果指标，且过程指标未考虑营养知识教育、不良事件预防，其构建的评价指标体系全面性、针对性均存在不足。

综上所述，本研究构建的食管癌放化疗病人营养护理管理质量评价指标体系结构完整，可靠性、科学性强，能实现对食管癌放化疗病人营养护理管理质量的全面、科学评价。