护理人员医疗器械相关压力性损伤认知现状及其影响因素研究

刘贤团，陈繁花，张玉艳

医疗器械相关压力性损伤(medical device related pressure injury,MDRPI)是指由诊断或治疗的医疗器械所致的压力性损伤，其损伤部位形状与器械形状一致[1]。国外的调查发现，MDRPI的发生率占院内压力性损伤总发生率的27.9%～34.5%[2-3]。国内也有研究显示，MDRPI占压力性伤的73.1%[4]，占院内压力性损伤的29.1%～30.03%[5-6]。在病人长期卧床、免疫力低、营养不良的情况下，由于各种医疗器械的使用，如氧气管、胃管、气管切开套管、血压袖带、抗血栓弹力袜等，使得紧贴器械部位的皮肤常发生不同程度的MDRPI[2,5,7]。MDRPI的发生使病人住院时间延长，医疗费用增加，也给护理人员带来更为繁重的工作负担，甚至引起医疗纠纷。因此，减少和预防MDRPI的发生是护理工作的重点，提高护理人员对MDRPI的正确认知、采取合理的预防措施对降低MDRPI发生率具有重要意义。目前，广东省内已见三级甲等综合医院压力性损伤的现状调查及影响因素研究的报道，但市级医院的相关报道较少[8-9]，且清远市内无护理人员MDRPI认知的相关调研。美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)于2016年4月8日提出了新的压疮定义和分期，加深了护理人员对MDRPI的认识不足，护理过程中容易被忽视。本研究通过调查护理人员对MDRPI的认知现状，分析其影响因素，旨在为制订MDRPI规范化培训方案提供参考，以提高医务人员早期预防和识别MDRPI的能力，降低压力性损伤的发生率，减轻病人的痛苦，提高护理质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2020年5月—2020年7月采用分层抽样法抽取清远市10所医院，其中1所三级医院、5所二级医院、4所一级医院，再从已抽取的医院中选取符合纳入标准的护理人员作为研究对象。

1.1.1 样本量 既往研究显示，护理人员MDRPI知识知晓率为66.9%，按横断面调查研究的样本量计算公式计算所需样本量：n=(Z1-ɑ/2/δ)2×P×(1-P)，其中，Z1-ɑ/2=1.96，容许误差为2%，P=0.70，所得样本量为987人，考虑到拒访率、问卷有效率，扩大10%，预期样本量为1 085人。

1.1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①从事临床护理工作，持有护士执业证书；②知情同意。排除标准：①刚入职或不具有护士执业证书的护理人员；②外院进修或规范化培训的护理人员。

1.2 研究工具 本研究参考广东省伤口造口专家胡爱玲教授研究团队编制的压疮调查表和医疗器械相关性压疮调查表，结合医院实际情况自制调查表进行调查研究[10]。调查问卷包含4个部分内容：①基本情况，包括性别、年龄、学历、工作性质、技术职称、工作年限、培训次数；②压力性损伤相关知识及预防实施情况，共有7个条目；③MDRPI相关知识，共有13个条目，计分方式为回答正确得1分，回答错误得0分，得分越高说明知识知晓度越高；④MDRPI预防措施实施情况，共有9个条目。该问卷信度检验Cronbach′s α系数为0.709，具有较好的信度；效度检验KMO为0.794，Bartlett′s球型检验P<0.001，具有较好的效度。

1.3 资料收集 调查小组由8名护理人员组成，其中主任护师1人，副主任护师2人，主管护师2人，护师3人。调查前由主要研究者针对本次调查目的、内容、方法及注意事项进行组内培训，按统一标准收集资料，数据均采用双人录入，对可疑数据参照原始问卷进行复核。共发放问卷1 085份，有效回收1 074份，有效回收率为99.0%。

2 结果

2.1 调查对象基本资料 本研究共调查了1 074名护理人员，男23人(2.1%)，女1 051人(97.9%)；年龄18～56(29.68±6.86)岁；工作年限<5年405人(37.7%)，5～10年383人(35.7%)，>10年286人(26.6%)；护士433人(40.3%)，护师437人(40.7%)，主管护师158人(14.7%)，副主任护师44人(4.1%)，主任护师2人(0.2%)；中专110人(10.2%)，专科316人(29.4%)，专升本153人(14.2%)，本科及以上495人(46.1%)；一级医院125人(11.6%)，二级医院471人(43.9%)，三级医院478人(44.5%)；培训次数1～5次705人(65.6%)，6～10次229人(21.3%)，>10次77人(7.2%)，未接受过培训63人(5.9%)。

2.2 护理人员压力性损伤相关知识及预防实施情况 42.3%的护理人员认为压力性损伤的最新分期共分为6期，47.6%的护理人员知道压力性损伤的最新分期中有1期～4期，83.0%的护理人员知道有深层组织受损，65.9%的护理人员知道无法界定期；83.3%的护理人员每2 h变换病人体位1次；在为病人使用全身减压设备时，94.9%的护理人员使用气垫床；在为病人使用局部减压设备时，92.1%的护理人员使用翻身枕，72.7%的护理人员使用气垫；在为病人使用皮肤护理用品时，使用伤口保护膜、润肤露、赛肤润的护理人员分别占66.8%、63.2%、62.1%；在为大便失禁病人护理时，79.8%的护理人员使用纸尿裤/尿垫，详见表1。

表1 护理人员压力性损伤相关知识及预防实施情况(n=1 074)

2.3 护理人员MDRPI相关知识调查结果 13个MDRPI相关知识条目平均知晓率为86.8%，平均得分0.87分，得分由高到低顺序排列，详见表2。

表2 护理人员MDRPI相关知识调查结果(n=1 074)

2.4 护理人员MDRPI预防措施实施情况 97.7%的护理人员选择合适器械护理病人，96.8%的护理人员固定器械方式适宜；48.0%的护理人员不会直接将器械放置在病人身上；43.9%的护理人员每天评估3次病人医疗器械接触部位皮肤情况；52.4%的护理人员每天2次清洁使用器械部位皮肤；91.9%的护理人员使用纱布/棉垫保护医疗器械接触部位皮肤；86.5%的护理人员认为气管插管使用不当可引起的器械相关性压力性损伤；87.4%的护理人员有上报不良事件，96.4%的护理人员有书写记录，详见表3。

表3 护理人员MDRPI预防措施实施情况(n=1 074)

2.5 不同特征护理人员MDRPI知识得分比较 不同职称、工作年限、医院级别、培训次数的护理人员MDRPI知识得分比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

表4 不同特征护理人员MDRPI知识得分比较 单位：分

2.6 护理人员MDRPI知识影响因素的多重逐步回归分析 以护理人员的性别、年龄、学历、职称、工作年限、医院级别、培训次数为自变量，MDRPI知识得分为因变量，进行多重逐步回归分析，变量赋值见表5。结果显示，职称、医院级别、培训次数为护理人员MDRPI知识得分的影响因素(P<0.05)，详见表6。

表5 变量赋值方式

表6 护理人员MDRPI知识得分影响因素的多重逐步回归分析

3 讨论

3.1 护理人员压力性损伤知识情况 2016年NPUAP更新的关于压力性损伤的最新分期标准将压力性损伤分为1期、2期、3期、4期、深层组织受损和无法界定共6期[1]。调查结果显示，67.0%～70.0%的护理人员仍然认为淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期是属于压力性损伤的最新分期。而仅有47.6%的护理人员知道1期～4期属于压力性损伤的最新分期，可见本研究护理人员对压力性损伤最新分期的认知不足，低于广州花都区护理人员对压力性损伤的认知[9]。95.7%的护理人员护理病人时会每隔1～2 h为病人变换1次体位，对于变更体位预防压力性损伤的行为较高。在为病人使用全身减压设备时，94.9%的护理人员使用气垫床，可能是因为气垫床成本较低，预防压疮效果好，而翻身床、悬浮床、波浪床的成本较高，因此基础医院更多地会选择气垫床预防压疮。在为病人使用局部减压设备时，92.1%的护理人员使用翻身枕，主要是因为翻身枕使用轻便，护理人员在执行翻身操作时会在病人身后放置翻身枕，以达到支持左右侧卧位和使病人舒适的目的。约70%的护理人员使用气垫和水垫，这两种减压设备可普遍用于预防枕部、臀部、足跟压疮，而皮肤保护膜、海绵垫、泡沫垫主要在已经发生压力性损伤后使用，故应用局部减压装置要根据病人部位或是否发生了压力性损伤进行选择。为病人使用润肤露、赛肤润、伤口保护膜的护理人员比例约为60%，这些用品主要用于骨隆突处或局部压红部位1期压力性损伤，可起到保护性作用。为大便失禁病人使用的特殊护理用品/措施主要是纸尿裤/尿垫，一次性用品容易更换，具有吸水性，保持肛周皮肤的干爽。另外护肤粉能够有效吸收排泄物，减少对皮肤刺激，可保持皮肤干爽。因此，对于压力性损伤的预防措施有多种多样，关键在于要根据压疮的分期、严重程度、范围等选择合适的措施进行预防和护理。

3.2 护理人员MDRPI知识情况 护理人员对MDRPI相关知识的知晓率(86.8%)处于中上水平，略高于既往研究中护理人员预防MDRPI知识的平均得分率(66.95%和66.43%)[11-12]。这可能与护理人员本身的知识结构不能及时更新、对MDRPI缺乏了解，护理管理者也缺乏相关知识培训有关。本研究发现，护理人员对MDRPI的定义认识不足，只有68.3%的护理人员知晓医疗器械引起的压力性损伤与所使用器械形状一致。在预防MDRPI的措施方面，67.7%的护理人员知晓器械下皮肤使用保护措施后则可减少检查皮肤观察次数，73.5%的护理人员知晓贴有泡沫敷料、纱布保护者不需松开BiPAP减压是错误的做法，无论是否采取保护措施都应该加强检查皮肤情况，定时松开BiPAP减压，起到保护皮肤的作用。可见，护理人员对MDRPI的认识严重性不足，知识体系较为陈旧，对新压力性损伤标准不理解，在临床实践中护理行为肯定也是不到位的。根据指南的最佳证据表明，无论是否有保护性措施，都应该加强对医疗器械下皮肤的检查、减压和清洁，应该加深护理人员对MDRPI的理解[13]。

在护理病人过程中，尽管绝大多数护理人员能够选择合适的器械，器械固定方式适宜。但仍然有32.3%的护理人员在可避免的情况下，将器械直接置于病人身上，这一部分操作很可能会增加病人MDRPI的发生率，需要加强这部分护理人员MDRPI相关知识培训。约40%的护理人员每天2次或3次评估病人医疗器械接触部位皮肤情况，有证据表明，医疗器械下及周围皮肤每天需进行至少2次检查，对容易发生液体移动、水肿病人，需增加检查皮肤的频数[13-14]。约50%的护理人员每天2次清洁病人使用器械部位皮肤。有证据表明，应该保持医疗器械接触部位的皮肤清洁，适度湿润，过于潮湿会对皮肤产生刺激，引起皮炎或压力性损伤[15-16]。护理人员对病人使用医疗器械下皮肤的评估和清洁认知有待提高。当然，除了对压力性损伤的认识不足外，还可能与医院护理人员人力资源不够，工作繁多有关，没有足够的时间评估或清洁病人的皮肤，对于预防MDRPI不够重视。本研究显示，皮肤保护措施依次是纱布/棉垫，这可能是因为纱布/棉垫材质柔然，容易塑形，成本低，对于预防MDRPI是很好的选择。但既往研究报道，泡沫敷料、透明薄膜敷料及水胶体被更多地用于临床实践，目前尚缺乏有效证据证明何种敷料对MDRPI的预防更有效，各有优缺点[17-18]。护理人员认为以下器械使用不当可引起MDRPI，如气管导管、胃管、尿管、便盆、弹力绷带、氧气管、电极片等，气管导管最容易引起MDRPI。有研究显示，各种置管、鼻导管、胃管、气管导管是常见的引起MDRPI的原因，而且头颈面部是好发部位[19-23]。MDRPI事件发生时，96.4%的护理人员有书写记录的行为，但只有87.4%的护理人员会有上报不良事件的行为。这可能是有些机构没有严格的MDRPI不良事件上报系统或流程。医院护理管理者需要重视对MDRPI不良事件上报制度的建设，对于提高MDRPI认识和制定MDRPI规范化教育培训具有参考依据。

3.3 护理人员MDRPI知识影响因素 研究结果显示，职称、医院级别、培训次数为护理人员MDRPI知识得分的影响因素，且呈正相关。职称、医院所属级别越高，MDRPI知识得分越高；压力性损伤培训次数越多，MDRPI知识得分越高。护理人员职称越高，承担临床一线的责任越大，越能促使他们积极主动去学习相关知识，越能理解相关的知识，另外可能职称越高的护理人员有更多的机会参与相关培训。凌晨等[9]选取广州市花都区人民医院医联体内护理人员150人，采用压力性损伤护理知信行量表进行调查，发现职称越高、工作年限越长，MDRPI知识得分越高，但本研究在多因素分析后未发现工作年限与MDRPI知识之间的关系。邓美洁等[12]调查8所三级综合医院26名ICU护理人员，多因素分析发现影响护理人员MDRP知识得分的因素为学历、职称；本研究未发现学历对护理人员MDRPI知识的影响，这可能与变量的不同分类有关，增加了专升本学历分类。本研究显示，三级医院的护理人员MDRPI知识得分最高，可能与三级医院具有更多的教育资源、培训机会有关。研究显示，增加培训次数能够提高护理人员对MDRPI的认知，但是如何提高培训的质量，可能需要根据MDRPI指南结合医院的特点制定规范的MDRPI教育培训课程，可以通过内部培训，或申请到外院进修达到提高认知的目的。面临医院医疗资源、人力资源、教育资源匮乏的现状，政府部门可为医院提供相关政策支持，拓展学习渠道、增加学习机会，如对口支援、医联体建设等。

综上所述，广东省清远市医院护理人员对MDRPI的相关知识及护理措施仍然缺乏认知，有待提高。影响护理人员MDRPI知识的主要因素有职称、医院级别、培训次数。护理管理者要重视对医院不同职称护理人员MDRPI的相关培训，强化其预防MDRPI发生的知识结构，降低MDRPI发生率，提高病人的生活质量。