目视管理下持续质量改进在改善静脉药物配制中心环境及工作效率中的应用

陈亮辉

静脉药物配制中心(PIVAS)是在特定环境下，经过药师审核的处方由受过专门培训的药技人员严格按照标准操作规程对静脉输液用药如细胞毒性药物、全静脉营养及抗生素等进行集中管理、集中配制的部门[1-2]。静脉药物的调配是住院病人静脉给药前的重要环节，其药物配制质量直接影响病人的用药安全[3]。然而，随着临床科室的增加，需要调配的静脉药物的种类及数量越来越多，面临着如此繁重的工作量，如何在保证药品配制质量的前提下提高工作效率，一直是PIVAS工作人员重点关注的问题。持续质量管理是在全面质量管理基础上发展起来的一种新兴的质量管理理论，其不但重视产品质量，更重视过程管理及每一个环节的质量控制[4-5]。我院PIVAS自2020年7月开始引进目视管理下的持续质量管理理念，结果发现引入后的工作效率明显提升，调配差错等不良事件发生率明显降低。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院PIVAS主要承担全院细胞毒性药物、全静脉营养药物、抗生素及其他普通静脉输液药物的配制，工作人员主要由药师、护士及运送工人组成，药师和护士共13人，其中审方药师3人，静脉药物调配工作主要由剩余的10名药师和护士组成，运送工人3人，主要负责将成品药液送达临床科室。

我院PIVAS自2020年7月开始引进目视管理下的持续质量管理理念，本研究样本选自2020年7月—2021年4月(实施后)我院PIVAS药物调配及管理资料，并以未引入持续质量管理理念的2019年9月—2020年6月(实施前)作为对照。在本研究选取的时间段内我院PIVAS的13名药师和护士均未退出。

1.2 方法

1.2.1 实施前 PIVAS工作流程：临床医师开具处方、PIVAS药师审核、打印输液单、贴签、摆药、调配、成品核对、送至病区、护士核对并签收、再次核对医嘱、用药。

1.2.2 实施后 2020年7月开始引进目视管理下的持续质量管理理念，具体工作流程如下。

1.2.2.1 成立质量管理小组 该小组由PIVAS中心主任、执业药师与护士组成，由审方组、调配组、工勤组负责人对相应工作进行质量控制，根据日常工作出现的问题，定期举行研讨会，找到合适的解决问题的方法，以降低日后差错发生率。

1.2.2.2 目视管理内容 ①贴签摆药核对，在输液标签上以醒目的字体或符号标注该输液科室、特殊用药剂量、输注时间、是否避光等内容，不同调配批次的药品摆放在不同颜色的药筐中，摆药后根据输液标签上的内容再次核对；②对于“一品两规”药物、药品名称相似的药物(如吉西他滨和地西他滨)、外观相似药品、高危药品、临近失效期药品等，设置不同颜色、图标等醒目标识加以区分和提示；③使用不同颜色标识和符号标识细胞毒性药物、全静脉营养药物、抗生素及其他普通静脉输液药物，不同类型的药物分开配制，细胞毒性药物成品药液用专用黄色袋子包装，以免出现差错。

1.2.2.3 持续质量改进 ①工作环境的改善：生物安全柜、水平层流台提前打开运行，药物配制前30 min，打开紫外线灯对层流台照射消毒；过滤器定期保养和清洁，层流台风速定期测试，以防有细菌滋生。②对仪器设备的运行状态、空气环境(温湿度、压差)进行动态监控，以标识牌显示设备运行状态，以电子屏幕的形式呈现环境监控结果，不合格参数通过字体颜色、警示灯提示监控人员。③提高对工作人员的卫生要求：工作人员必须在更衣室换上工作鞋帽，戴好口罩，清洁双手后方可进入调配室，加强手卫生及医院感染培训，在每个洗手池上方均贴上“七步洗手示意图”和温馨提示语，严格执行手卫生要求以及无菌调配操作技术。④严格执行“四查十二对”：药物配制按照两人一组，高低年资合理搭配，交叉核对，减少调配差错发生率。⑤分类药物分台调配：细胞毒性药物、全静脉营养药物、抗生素及其他普通静脉输液药物分别设置专用的调配室或调配专区，避免混淆，造成严重不良后果。⑥实行弹性排班制度：根据科室需要调配的药物数量合理增减工作人员，如上午工作量大，可适当增加在岗人数，以减少人均工作量，缩短药物调配时间；下午可根据需要适当减少在岗人数；合理安排早夜班，防止疲劳上岗。⑦“一药一签”制度：药物配制过程中严格按照“一药一签”，使用易于撕下的药物标签，不但节约时间，还可提高工作效率。⑧加强培训：定期邀请其他医院资历较深的老师或专家，来我院进行讲解、指导，并对日常出现的问题提出有效的处理措施等。

1.3 观察指标

1.3.1 有形效果 ①比较实施目视管理下持续质量改进前后药物调配总量、差错发生率(因标签粘贴错误、摆药错误、调配顺序错误等在PIVAS内部发现的错误)、成品药液质量不合格率(成品药液标签是否签名、是否漏液、有无污染、有无不溶性颗粒物等)及不同种类静脉药物人均月调配量。②比较实施目视管理下持续质量改进前后工作人员手卫生合格率。③比较实施目视管理下持续质量改进前后PIVAS环境监测结果，包括照度、温湿度、悬浮粒子数、沉降菌，其中照度检测每年1次，每次15个点；温湿度检测每天2次；悬浮离子检测每年1次，每次27个点；沉降菌检测每月1次，每次13个点。

1.3.2 无形效果 采用我院PIVAS自制的调查问卷从环境管理、人员责任心、手卫生、团队意识、无差错调配速度、解决问题的能力、药物知识掌握情况7个方面自我评价其在PIVAS的工作效率，每项1～5分，分值越高，提示工作效率越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据统计，定性资料用频数、百分率(%)表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施目视管理下持续质量改进前后有形效果比较

2.1.1 实施目视管理下持续质量改进前后药物调配差错及成品药液质量情况比较 通过调取中心信息管理系统，发现我中心在该时间段内的全静脉营养药物调配量仅2袋，由于数量太少，故在做数据统计时，将其排除。调取结果显示，在目视管理下持续质量改进实施前药物调配总量共121 830袋，实施后为167 474袋，实施后较实施前的药物调配总量增加了45 644袋，增长率为37.47%。经统计分析结果显示，目视管理下持续质量改进实施后的药物调配差错发生率及成品药液质量不合格率均明显低于实施前(P<0.05)，见表1、表2。

表1 实施目视管理下持续质量改进前后药物调配量统计 单位：袋

表2 实施目视管理下持续质量改进前后药物调配差错发生率及成品药液质量不合格率比较 单位：袋(%)

2.1.2 实施目视管理下持续质量改进前后不同种类静脉药物人均月调配量 我中心细胞毒性药物和抗生素分别由1人专职负责调配，普通静脉输液药物由4人负责调配。结果可以看出，目视管理下的持续质量改进实施后细胞毒性药物、抗生素及普通静脉输液药物的人均月调配量均高于实施前，见表3。

表3 实施目视管理下持续质量改进前后不同种类静脉药物人均月调配量 单位：袋/月

2.1.3 实施目视管理下持续质量改进前后工作人员手卫生合格率 每月进行2次手卫生抽查，在目视管理下持续质量改进实施前后的时间段内分别进行了130次抽查，其中实施前手卫生合格110次，合格率为84.62%；实施后合格121次，合格率为93.08%；目视管理下的持续质量改进实施后工作人员手卫生合格率明显高于持续质量改进实施前(χ2=4.696,P<0.05)，见图1。

图1 实施持续质量改进前后工作人员手卫生合格率柱状图

2.1.4 实施目视管理下持续质量改进前后环境检测结果 目视管理下持续质量改进实施后PIVAS温湿度及沉降菌检测合格率明显高于实施前(P<0.05)，见表4。

表4 实施目视管理下持续质量改进前后环境检测结果比较

2.2 实施目视管理下持续质量改进前后无形效果比较 目视管理下持续质量改进实施后PIVAS环境管理、人员责任心、手卫生、团队意识、无差错调配速度、解决问题的能力及药物知识掌握情况7项无形效果均优于实施前，见图2。

图2 实施目视管理下持续质量改进前后无形效果雷达图

3 讨论

静脉药物的调配是住院病人静脉给药前极为重要的环节，药物配制质量直接影响着病人的用药安全。1969年，世界第一所PIVAS建立于美国俄亥俄州州立大学医院，随后美国及欧洲各国的医院纷纷建立起自己的PIVAS。相较之下，我国PIVAS起步较晚，但随着我国PIVAS的快速发展，目前我国大部分三级甲等医院均建立有自己的PIVAS，其管理策略也在逐步完善中[6]。

目视管理主要是利用不同的图案、颜色和各种醒目的标志向工作人员传递直观视觉信息的一种管理模式，该管理模式的优势是传递信息简单快捷且“看得见”，可减少因冗长的文字而给工作人员造成的失误发生率[7]。相较于传统的管理模式，持续质量管理重视的是过程的管理及每一个环节的质量控制，近些年持续质量管理模式在临床护理质量管理中的应用越来越广泛，且也显示出较好的治疗效果[8-9]。我院PIVAS自2020年7月开始引进目视管理下持续质量管理理念，结果显示，与目视管理下持续质量改进实施前相比，实施后我院PIVAS药物调配差错发生率及成品药液质量不合格率均明显降低，人均月调配量明显增加，提示目视管理下持续质量改进的实施有效地降低了PIVAS调配差错发生率，在保证用药安全的前提下明显提高了工作效率，这与相关研究[10]结果一致。

医院感染的发生与药物调配环境及工作人员手卫生均有密切关系，若PIVAS内部环境如悬浮粒子数、沉降菌、温湿度等不合格，或工作室内物品未达到卫生标准，可直接影响药物调配质量，临床用药后易发生医院感染[11-14]。我院PIVAS引入目视管理下的持续质量改进，从改善工作环境、动态监控空气环境及提高工作人员的卫生要求等几方面加强管理，结果显示与目视管理下持续质量改进实施前相比，实施后PIVAS工作人员手卫生合格率、PIVAS温湿度及沉降菌检测合格率均明显升高，提示目视管理下持续质量改进实施后，我院PIVAS环境得到有效改善，同时也有效提高了工作人员手卫生合格率。邱焕玲等[15]的一项研究也发现，实施持续质量改进后PIVAS相关物品如紫外灯、生物安全柜及水平层流台等卫生检测合格率得到明显提高，因药物原因引起的医院感染发生率大幅下降。最后本研究从环境管理、人员责任心、手卫生、团队意识、无差错调配速度、解决问题的能力、药物知识掌握情况7个方面评估了目视管理下持续质量改进实施前后的“无形效果”，结果发现，目视管理下持续质量改进实施后上述“无形效果”均得到优化。上述结果提示，无论从有形效果还是无形效果来评价，目视管理下持续质量改进的实施有效地改善了PIVAS环境，提高了工作效率。

综上所述，目视管理下持续质量改进的实施有效改善了PIVAS环境，降低了药物调配差错发生率及成品药液质量不合格率，提高了工作人员手卫生合格率和工作效率。