Narcotrend监测下瑞马唑仑静脉快通道麻醉在老年患者ERCP中的应用研究*

曾庆平 全守波 邹启荣 周声汉 王冬红 苏亚海 杨文长 广东省东莞市松山湖中心医院麻醉科 523320

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2020年10月—2021年5月80例行ERCP手术的老年患者，按照随机数字表法分为对照组(n=40)和观察组(n=40)。对照组男25例，女15例；年龄60～86岁，平均年龄(69.28±2.87)岁；体质量指数(BMI)22～24；平均BMI 23.36±0.27；麻醉(ASA)分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级28例；疾病类型：胆总管结石25例，胆道恶性狭窄13例，硬化性胆管炎1例，其他1例。观察组男27例，女13例；年龄61～85岁，平均年龄(68.01±3.17)岁；BMI 22～24；平均BMI 23.38±0.29；ASA分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级30例；疾病类型：胆总管结石26例，胆道恶性狭窄11例，硬化性胆管炎2例，其他1例。两组上述资料对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。术前经伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。纳入标准：(1)符合ERCP手术指征；(2)麻醉(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(3)年龄≥60岁。排除标准：(1)合并慢性疼痛性疾病；(2)长期服用阿片类药物者；(3)对术中使用的麻醉药物过敏者；(4)合并睡眠呼吸暂停病史。

1.2 方法 两组均予以静脉全麻，手术由同一组医师主刀。进入手术室后予以鼻导管持续吸氧(5L/min)，建立静脉通路，持续静脉滴注乳酸林格氏液6～10ml/(kg·h)，并予以心电监护，协助患者采取左侧卧位，戴牙垫。术中常规监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)等。连接Narcotrend麻醉机(Mindray A5)和监护仪(Mindray T8)，以患者静卧3min数据稳定后的Narcotrend作为基础值，且手术期间根据监测值调整瑞马唑仑及丙泊酚麻醉维持剂量。两组均予以0.25～0.35μg/(kg·min)瑞芬太尼(宜昌人福药业，H20030200，2mg/支)进行镇痛。对照组采用微量泵(Mindray BeneFusion DS5)静脉泵注丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药，H20040496，20ml∶0.2g)，诱导剂量：1.5～2.5mg/kg；维持剂量：2～6mg/(kg·h)。观察组静脉泵注瑞马唑仑(江苏恒瑞医药，H20190034，36mg/支)，诱导剂量：4～12mg/(kg·h)；维持剂量：1mg/(kg·h)。术毕停止麻醉药物，观察至手术结束。

1.3 观察指标 观察两组麻醉及苏醒情况、血流动力学及不良反应。(1)麻醉及苏醒情况：记录镇静诱导时间(从静脉注射麻醉药物达到所需镇静深度用时)、镇静情况(术中采用改良OAA/S评分，总分5分，3～4分为最佳镇静深度)及意识恢复时间(从停止用药到自主睁眼用时)；(2)血流动力学：记录诱导前(T0)、诱导后2min(T1)、插镜时(T2)、镜入十二指肠乳头开口时(T3)、术毕患者苏醒时(T4)的MAP、HR、SpO2及RR水平；(3)不良反应：记录呛咳、恶心呕吐、呼吸抑制、低血压发生情况。

2 结果

2.1 麻醉及苏醒情况对比 观察组镇静诱导时间及意识恢复时间较对照组短，改良OAA/S评分较对照组低(P<0.05)，见表1。

表1 两组麻醉及苏醒情况对比

2.2 血流动力学对比 观察组T1～T4时间点SpO2水平较对照组高，MAP、HR、RR水平较对照组低(P<0.05)，见表2。

表2 两组血流动力学对比

2.3 不良反应对比 观察组发生恶心呕吐1例，发生率为2.50%(1/40)；对照组发生呼吸抑制、呛咳、恶心呕吐、低血压各2例，发生率为20.00%(8/40)；观察组不良反应发生率较对照组低(χ2=4.507，P=0.034)。

3 讨论

本研究显示，观察组镇静诱导时间及意识恢复时间较对照组短，改良OAA/S评分较对照组低(P<0.05)，提示Narcotrend监测下瑞马唑仑静脉快通道麻醉可缩短镇静诱导时间，优化镇静深度，促进意识恢复。瑞马唑仑最早由Paion公司开发，且脂溶性较好，与血浆蛋白组合率可达99%，静脉注射后可在血流丰富的器官中扩散，故在脑脊液中浓度较高，在短时间内发挥镇静作用，故镇静诱导时间短。其次，在非特异性酯酶影响下，瑞马唑仑能发生水解而获取唑仑丙酸，其对GABAA受体亲和力表现仅为瑞马唑仑1/400，故不具备药理活性，停药后可快速恢复意识，这一点也通过动物实验得到证实[8]。另外，在一项随机、单盲、平行对照研究中[9]显示，相较于丙泊酚，苯磺酸瑞马唑仑静脉给药可避免出现镇静过深和深度镇静持续较久的现象，降低对受试者的中枢抑制程度。这也说明瑞马唑仑镇静深度更佳。

ERCP手术中，保持血流动力学稳定状态是确保手术顺利开展的关键，尤其是老年患者更应该确保血流动力学的稳定。本研究中，观察组T1～T4时间点SpO2水平较对照组高，MAP、HR、RR水平较对照组低(P<0.05)，提示Narcotrend监测下瑞马唑仑静脉快通道麻醉可稳定ERCP老年患者血流动力学。在Narcotrend监测下，能根据手术刺激强度的变化情况对麻醉药量进行动态调整，确保始终维持稳定的麻醉深度，达到平稳平衡麻醉。在该监测手段下予以瑞马唑仑实施麻醉可根据机体原始的脑电图时间点从清醒到渐增的对等电位的爆发抑制6个阶段进行量化，设定指数范围以维持合适的麻醉深度范围。因细胞外氯离子浓度高于细胞内，氯离子顺浓度梯度差进入细胞内，瑞马唑仑含有γ亚基的GABAA受体活性能增加细胞内膜电位而产生超极化[10]，降低神经元兴奋性，抑制神经元电活动，进而稳定血流动力学。另外，观察组不良反应发生率为2.50%，较对照组的20.00%低(P<0.05)，这一结果提示Narcotrend监测下瑞马唑仑静脉快通道麻醉不良反应少，这多依赖于瑞马唑仑其药代动力学呈线性[11]，清除与体重无关，时—量相关半衰期不受输注时间的影响，且经血浆酯酶代谢不依赖肝肾功能，故所致的不良反应少。这也为瑞马唑仑在精准及舒适化医疗中的临床应用提供一定理论依据，提高老年患者在ERCP诊疗中的安全性。

综上所述，Narcotrend监测下瑞马唑仑静脉快通道麻醉可缩短老年患者ERCP镇静诱导时间，优化镇静深度，稳定血流动力，促进术后意识恢复，且不良反应少。