香肠技术在刃状牙槽嵴中的水平骨增量效果研究

金佳杨，汪 婷，周 健，于艳春，樊明星，林海燕

种植体和骨组织之间形成骨结合是种植修复的关键，而骨结合最基本的条件是有足够的牙槽骨。牙槽骨骨量不足常见的原因有牙拔除、牙周病、外伤、颌骨病变(炎症、囊肿或肿瘤)、先天性因素等[1]。其中最常见的且长期存在的问题是拔牙后的牙槽骨萎缩[2]。拔牙后牙槽骨骨板吸收的机制仍不完全清楚，但一般来说拔牙后6个月牙槽骨的变化比较大，牙槽骨宽度可吸收29%～63%，减少(3.79±0.23)mm，且吸收以每年0.25%～0.50%递增[3-4]。而种植体的颊舌侧需要保留1.0～1.5 mm的牙槽骨以维持长期稳定，因此当种植区域牙槽骨宽度<6 mm时视为牙槽骨水平骨量不足[5]。种植区域牙槽骨水平骨量不足将导致种植体植入位置不理想，影响种植体应力分布及修复的美学效果，甚至会导致种植失败[6]。

牙槽骨水平骨增量的方法包括引导骨组织再生(guided bone regeneration， GBR)、Onlay植骨、骨劈开及骨挤压、水平向牵张成骨等[7-8]。其中GBR技术已被提出作为一种治疗严重水平骨萎缩的方法[9]；GBR技术的主要材料为屏障膜和植骨材料，其中植骨材料首选自体骨[10]；另一要素在于屏障膜，基本特点包括良好的生物相容性、隔离非成骨细胞、促进组织整合、维持成骨空间和良好的可操作性[11]。屏障膜分为可吸收膜和不可吸收膜[12]。与不可吸收膜相比，可吸收膜能够与宿主组织融合，具有更好的生物相容性[13-14]。传统GBR技术植入的骨粉的三维空间易受唇部软组织影响移位，容易塌陷，进而影响骨增量效果[15]。Meloni教授等行GBR水平骨增量时将自体骨颗粒与无机牛骨基质(anorganic bovine bone-derived mineral, ABBM)1∶1混合后使用可吸收胶原膜覆盖，术后7个月牙槽骨的水平宽度平均增加了5.03 mm[16]。Urban教授等将自体骨颗粒与ABBM 1∶1混合，通过膜钉在舌/腭和前庭侧牢固固定可吸收胶原膜，最终有效形成所需数量的骨组织[13-14]。香肠技术由Urban教授首次提出，起初应用钛加强膜做大面积的骨增量，因出现钛膜暴露改用胶原膜，解决钛膜暴露问题，且骨移植材料仍能维持稳定，最后获得足量的骨组织。香肠技术在操作过程中使用小型膜钉来支撑并固定胶原膜，确保骨移植材料能稳定在植骨区域，使之不发生移动和塌陷，从而稳定血凝块，维持成骨空间，达到良好的水平骨增量效果。因手术完成后外观上像香肠，故称之为香肠技术。目前国内对香肠技术的临床研究较少，本研究评估刃状牙槽嵴患者应用香肠技术的水平骨增量效果，为刃状牙槽嵴的临床增量方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择

纳入2017年11月—2019年11月于杭州口腔医院种植科就诊的因牙齿缺失伴牙槽骨水平骨量不足需行种植修复的患者12例，共包含18个水平骨增量位点(表1)。纳入标准：①口内常规检查,存牙齿缺失,术区周围软硬组织无急慢性炎症；②CBCT评估显示缺牙区牙槽骨颊舌向骨宽度<5 mm,垂直向骨高度>8 mm；③无服用双膦酸盐药物,无不良烟酒嗜好；④无未控制的全身系统性疾病。所有患者均签署了知情同意书，同时本研究通过杭州口腔医院医学伦理委员会批准。

表1 纳入12例患者的18个水平骨增量位点

1.2 材料

Bio-oss骨颗粒(Geistlich，瑞士)、Bio-gide胶原膜(Geistlich，瑞士)、取骨、植骨工具(豪孚迪，美国)、膜钉套装(创英，中国)。

1.3 术前准备

常规口腔检查，包括缺牙区骨量、局部黏膜和邻牙情况。CBCT记录术前缺牙区牙槽骨宽度，口服围手术期常用消炎、消肿、止痛药物，含漱液(如0.12%的氯己定溶液)含漱。

1.4 手术方法

手术过程：缺牙区局部浸润麻醉，切开、翻瓣。切开：牙齿非游离端缺失时，切口设计为牙槽嵴顶部水平向切口及两侧距手术部位至少一个牙位的垂直向切口；牙齿游离端缺失时，远中垂直切口设计在距植骨区至少5 mm处。翻瓣：做改良舌腭侧延展瓣，保护敏感解剖部位，如鼻腭神经、颏神经或下颌切牙管，组织瓣充分减张。骨移植材料制备：单颗牙缺失时收集颊侧自体骨碎屑，避免第二术区；多颗牙缺失时于下颌颏部或外斜线处取骨钻取骨；收集清洁血液，与Bio-oss骨颗粒1∶1混合备用。缺牙区唇侧及牙槽嵴顶骨面制备滋养孔；Bio-gide胶原膜修剪到覆盖移植骨区域外2～3 mm。舌侧放置2枚膜钉固定胶原膜，植入骨移植材料，固定颊侧膜钉，牵拉胶原膜测试其弹性，预留1到2枚膜钉的位置，填塞骨移植材料并推上牙槽嵴顶，最后膜钉进行固定。完全固定后，外衬胶原膜，进一步调动皮瓣，保证无张力一期关闭，采用水平褥式联合单纯间断缝合严密关闭创口(图1)。

A：翻瓣后见鼻腭神经；B：下颌外斜线取骨；C、D：Bio-oss骨颗粒与自体骨颗粒1∶1混合；E：制备滋养孔(箭头示)；F：填塞骨移植材料；G：膜钉固定；H：双层膜固定；I：缝合

1.5 患者随访

术后即刻拍摄CBCT，常规应用抗生素预防感染，局部应用漱口水一周保持创口清洁，并对患者进行正确的口腔卫生宣教，术后10～14 d拆除单纯间断缝线，2～3周拆除水平褥式缝线，检查软组织的愈合状况，术后9个月拍摄CBCT，测量骨量情况。

1.6 测量评价

将12例患者的术前、术后即刻、术后9个月的CBCT数据应用6D Dental Planning Software进行颌骨重建，将术后即刻、术后9个月的颌骨模型分别导入术前的颌骨模型中(图2)，软件实现自动配准，检查植骨以外区域的颌骨轮廓线及牙齿轮廓线是否完全配准，未配准的地方手动微调，完成拟合。共18个水平骨增量位点，分别测量距术前牙槽嵴顶中点垂直向距离1、3、5、7 mm截面处的牙槽骨宽度(图3)。

A：黑色轮廓指示35术前颌骨范围；B：蓝色轮廓指示35术后即刻颌骨范围；C：绿色轮廓指示35术后9个月颌骨范围

A：35术前距术前牙槽嵴顶中点3 mm处牙槽骨宽度；B：35术后即刻距术前牙槽嵴顶中点3 mm处牙槽骨宽度；C：35术后9个月距术前牙槽嵴顶中点3 mm处牙槽骨宽度

1.7 统计学处理

SPSS 25.0软件进行统计学分析，评估香肠技术的骨增量效果，距术前牙槽嵴顶中点1 mm、3 mm、5 mm、7 mm截面处测量的术前、术后即刻、术后9个月的牙槽骨宽度为定量资料，检测方差齐性，正态分布，采用(均数±标准差)进行描述性分析，三组间结果两两比较采用单因素方差分析中的Bonferroni检测方法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床评价

1、3、5、7 mm截面处术后9个月较术前牙槽骨宽度显著增加，约2～4 mm，说明香肠技术可以显著增加水平骨量且长期保持稳定。1、3、5 mm截面处术后9个月较术后即刻有显著的吸收，为1.5～2.2 mm，说明香肠技术在术后9个月会产生较大的骨吸收，因此在行香肠技术水平骨增量时，需过量植骨。1 mm截面处术后9个月较术前水平向增量最少，可能由于近牙槽嵴顶骨移植材料易受软组织牵拉移动影响，成骨空间相对不稳定，易产生骨吸收。7 mm截面处的术后9个月较术后即刻的骨吸收量无统计学差异，可能由于7 mm截面处距牙槽嵴顶较远，骨移植材料易保持稳定，不易产生骨吸收，且7 mm截面处术前的骨量尚可，因此即使术后骨量有所增加，但差异性不显著。应用香肠技术时近牙槽骨冠方的骨移植材料应远多于近牙槽骨根方，以便后期获得理想的成骨效果。

2.2 数据与统计分析

距牙槽嵴顶1 mm处术前骨宽度平均值为(3.67±0.87)mm、术后即刻为(8.07±1.99)mm、术后9个月为(5.93±1.54)mm,术后即刻较术前增加4.40 mm、术后9个月较术前增加2.26 mm、术后9个月较术后即刻吸收2.13 mm,骨宽度变化率均有统计学意义(F=36.83，P<0.05)。

距牙槽嵴顶3 mm处术前骨宽度平均值为(4.52±0.68)mm、术后即刻为(9.60±1.57)mm、术后9个月为(7.66±1.33)mm,术后即刻较术前增加5.07 mm、术后9个月较术前增加3.13 mm、术后9个月较术后即刻吸收1.94 mm，骨宽度变化率均有统计学意义(F=76.13，P<0.05)。

距牙槽嵴顶5 mm处术前骨宽度平均值为(6.16±1.35)mm、术后即刻为(11.08±1.41)mm、术后9个月为(9.33±1.43)mm,术后即刻较术前增加4.92 mm、术后9个月较术前增加3.17 mm、术后9个月较术后即刻吸收1.57 mm，骨宽度变化率均有统计学意义(F=57.29，P<0.05)。

距牙槽嵴顶7 mm处术前骨宽度平均值为(7.62±1.66)mm、术后即刻为(11.99±2.09)mm、术后9个月为(10.43±1.96)mm,术后即刻较术前增加4.38 mm、术后9个月较术前增加2.81 mm，骨宽度变化率均有统计学意义(F=24.10，P<0.05)；术后9个月较术后即刻吸收1.57 mm，无统计学意义(F=24.10，P=0.052)(表2)。

表2 不同截面的术前、术后即刻、术后9个月牙槽骨宽度Tab.2 Alveolar bone width of different sections preoperative, immediately after operation and 9 months of postoperative mm

3 典型病例

患者男，34岁，1年前左下后牙反复肿痛、溢脓，过度松动而无法保留拔除，未行活动义齿或固定义齿修复，因影响咀嚼要求种植修复。全身健康状况良好，否认种植禁忌证。口内检查见35缺失，缺牙区颊侧轮廓凹陷，牙槽嵴呈刃状，牙龈无溃疡红肿，邻牙未见明显倾斜，缺牙间隙的近远中距离约7 mm，对颌牙未见明显伸长，牙合龈高度约6 mm。全口卫生尚可。CBCT示：颊舌向宽度约3.4 mm，管嵴距约14.4 mm。予以香肠技术植骨并行种植修复，术后复查CBCT植骨及修复疗效良好(图4)。

A：35术前CBCT；B：35术后即刻CBCT；C：35术后9个月CBCT；D：35种植体植入；E：35种植修复后3个月

4 讨 论

香肠技术是传统GBR技术的改良，目的是改善骨移植材料稳定性较差的缺点。血管化是骨形成的先决条件，有利于更好的骨再生[17]，可吸收胶原膜表现出更好的生物相容性，允许穿入血管化并被吸收。因此临床首选使用可吸收膜,香肠技术采用膜钉在舌/腭和前庭侧来固定可吸收胶原膜[18]，一方面改善了软组织易移动的缺点，另一方面为内部骨移植的稳定起到了支撑的作用，降低了骨移植材料塌陷的风险。骨移植材料采用了ABBM颗粒与自体骨颗粒1∶1混合。Zitzmann等对用ABBM颗粒填充并覆盖可吸收胶原膜进行了组织学分析，结果表明，ABBM颗粒可能是一种适合于阶段性局部骨增量的材料，作为一种附加的成骨成分，自体骨颗粒可以与骨替代品混合，以增加更多的成骨因子和有限数量的成骨细胞到增量部位[19]。与单纯的自体骨相比，这种治疗方式的潜在优势是增加了接触骨诱导生长因子和更大的骨传导表面，后期能形成致密的骨网络连接。而且自体骨颗粒与ABBM颗粒混合，可以减少自体骨的获取量，最后仍能达到目标水平骨增量的效果，还可以减少手术的并发症。

香肠技术适用于刃状牙槽嵴，较传统GBR技术可以获得更好的水平骨增量。但是临床操作技术要求高，特别注意的是膜钉的位置以及置入顺序，后牙区游离端缺失第1枚膜钉要放在最后一颗天然牙的远中，通常在此区域存在牙槽嵴顶骨三角区；舌侧放置2枚膜钉；然后固定远中和近中颊侧，在将骨移植材料推上牙槽嵴顶后，用1枚或2枚以上的膜钉进行固定。前牙区及后牙区非游离端缺失，先用膜钉固定舌侧，再固定颊侧，预留1到2枚膜钉的位置，在将骨移植材料推上牙槽嵴顶后，最后进行固定。使用可吸收膜只需充分利用其弹性，完全覆盖植骨材料外2～3 mm即可，边缘不接触天然牙[20]，为保证骨移植材料的稳定性建议双层膜固定，可延长膜吸收时间和对新骨起保护作用。对于骨移植材料，是否可在其中加入一些生长因子或者改变ABBM颗粒与自体骨颗粒混合比例，以缩短成骨时间，促进成骨效果，有待我们进一步研究。软组织管理也是香肠技术的关键，组织瓣需多个方向充分减张，翻瓣区域需超过膜龈联合，超过骨缺损5～10 mm，最后必须保证无张力严密关闭创口，软组织张力过大时推荐先采用水平褥式缝合拉拢颊舌侧组织瓣，再进行间断缝合关闭创口[21]。临床经验表明舌腭侧及近牙槽嵴顶位置的膜钉后期必须取出，唇侧深部位置的膜钉可视情况予以保留。

本研究结果表明：应用香肠技术后9个月较术前相比各个截面均可获得较好的水平骨增量效果，植骨区存在显著的骨吸收，需过量植骨，以便后期获得理想的成骨效果。成骨空间的维持和骨移植材料的稳定对于香肠技术的成功至关重要。可以看出，应用香肠技术来治疗刃状牙槽嵴是成功的，再生骨在后期种植体植入后能提供良好的骨结合，目前为止本实验所研究病例成骨后的牙槽骨宽度达到种植体植入的要求，所有种植体均成功植入，并且正常使用。综上所述，香肠技术对于刃状牙槽嵴有良好的水平增量效果，可为临床决策提供参考。