传统隧道技术与改良隧道技术治疗上前牙牙龈退缩临床疗效

廖阳阳，谢成婕

南方医科大学口腔医院海珠广场院区牙周病科，广东 广州（510280）

牙龈退缩（gingival recession，GR）是指龈缘向釉牙骨质界根方移位，引起牙根暴露［1］。GR会导致牙本质过敏、根面龋、菌斑堆积等临床症状，甚至可能与角化龈不足相关［2］。治疗牙龈退缩时，应先去除病因、控制炎症，并采取膜龈手术进行干预。膜龈手术主要包括，游离龈移植术、冠向复位瓣术、上皮下结缔组织瓣移植术（connective tissue graft，CTG）、侧向转位带蒂瓣移植术、引导组织再生术及隧道技术（tunnel access，TUN）等。近年来，越来越多学者应用微创隧道技术治疗牙龈退缩［3］。TUN技术是指不离断龈乳头，从龈缘处潜行向根方分离龈瓣形成隧道，将结缔组织移植物穿入隧道内并固定［4］。该切口设计可以增加血供，并减少创伤及瘢痕形成，但对操作器械和术者的水平要求更高。随后，Zadeh［5］提出了经前庭沟切口的骨膜下隧道技术（vestibular incision subperiosteal tunnel access，VISTA），增加了前庭沟黏膜处的垂直切口。该术式具有传统TUN的优势，即保证了龈瓣的完整及血供，术中创伤少，由于不离断龈乳头操作能更好地限制术后龈瓣的动度［6］；而且，由于垂直切口的存在，使术中操作更加简便，降低了对技术精确性的要求。

本研究通过对1例13-14，22-23 Miller I类牙龈退缩患者采用自身左右对照的方法，探讨应用隧道技术联合CTG及经前庭沟切口的骨膜下隧道技术联合CTG治疗上前牙牙龈退缩的临床效果，为牙龈退缩的治疗提供依据。

1 临床资料

1.1 患者资料

患者，女，25岁，以“上前牙牙龈退缩6个月余，影响美观”为主诉就诊。既往横刷牙史。口腔检查：口腔卫生状况欠佳，可见少量龈上牙石及软垢，13-14、22-23未见邻面附着丧失（图1a），13牙龈退缩4 mm，14牙龈退缩2 mm（图1b），22、23牙龈退缩约2～3 mm，牙齿无松动；牙龈生物型为薄龈型。影像学检查：上颌前牙区牙槽骨未见明显吸收。诊断：13-14、22-23牙龈退缩（Miller I类）。治疗计划：①口腔卫生宣教；②龈上洁治及龈下刮治术；③22-23隧道技术联合CTG移植；13-14经前庭沟切口的骨膜下隧道技术联合CTG移植。

Figure 1 Preoperative intraoral photographs of patients with 13-14,22-23 gingival recession(Miller typeⅠ)图1 13-14、22-23牙龈退缩（MillerⅠ类）患者术前口内照片

1.2 治疗过程

应用Hu-friedy UNC15探针记录患者牙周指标，包括牙龈退缩类型、牙龈退缩高度（gingival recession height，GRH）、牙龈退缩宽度（gingival recession width，GRW）、角化龈宽度（keratinized gingival width，KW）、牙龈生物型。术前签署南方医科大学口腔医院牙周手术知情同意书。

1.2.1 CTG制取 根据牙龈退缩牙位，牙周探针测量所需CTG的大小，于双侧上颌第一前磨牙近中至第二磨牙近中腭侧的牙龈组织处，距龈缘约2～3 mm处做水平切口，该处切至骨膜，然后平行于骨面锐性分离半厚瓣，分别于近远中做垂直切口切取上皮下结缔组织，厚度约1.5 mm，修剪龈瓣外形使其利于受区覆盖；腭侧牙龈水平切口用4-0缝线交叉加压缝合止血。见图2。

Figure 2 Connective tissue graft was prepared图2 制取上皮下结缔组织瓣

1.2.2 TUN技术 常规消毒、铺巾，21-23盐酸阿替卡因/肾上腺素注射液行局部浸润麻醉。21-23唇侧牙龈用Hu-fridy龈沟刀行沟内切口至牙槽嵴顶，改良Orban手术刀锐性分离，松解囊袋，隧道刀继而锐性分离至膜龈联合，形成结缔组织瓣所需空间，并使受区牙槽骨床保持稳定。制备CTG（具体步骤见1.2.1），用5-0丝线牵引CTG进入隧道，用6-0丝线采用悬吊缝合固定CTG，并使龈瓣冠向复位，用流动树脂将缝线粘接固定于患牙唇面协助固位。见图3。

Figure 3 Treatment of 22-23 with gingival recession by tunnel access图3 隧道技术治疗22-23牙龈退缩

1.2.3 VISTA技术 常规消毒、铺巾，12-14盐酸阿替卡因/肾上腺素注射液行局部浸润麻醉。自13近中唇侧龈乳头根方4 mm处起向膜龈联合根方做垂直切口，以该切口为入路，用隧道刀将12-14唇侧牙龈与骨面分离至膜龈联合，形成隧道，并用探针检查13-14间的隧道是否连续贯通，使龈瓣能充分松弛并无张力复位至釉牙骨质界。用5-0丝线将制取的CTG从13颊侧黏膜垂直切口处牵引至隧道内，将根面覆盖。用6-0丝线采用悬吊缝合固定CTG，并使龈瓣冠向复位，用流动树脂将缝线粘接固定于患牙唇面协助固位。见图4。

Figure 4 Treatment of 13 and 14 with gingival recession by vestibular incision subperiosteal tunnel access图4 经前庭沟切口的骨膜下隧道技术治疗13-14牙龈退缩

术后嘱患者术区严格制动，使用抗生素5 d，用0.12%氯己定漱口液含漱；术后2周内勿刷术区牙，温软进食，2周后拆线并磨除树脂固定物，术后3、6个月后复诊。

1.3 评价标准

术后当天记录患者疼痛程度，用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛［7］。术后6个月随访利用根面覆盖美学评分（root coverage esthetic score，RES）系统对美学效果进行评价。RES包括牙龈边缘（gingival margin，GM）水平，龈缘轮廓外形（marginal tissue contour，MTC），软组织质地（soft tissue texture，STT），膜龈联合位置（mucogingival junction alignment，MGJ）和 牙 龈 颜 色（gingival color，GC）［8，9］。GM水平与术前一致计0分，达到部分根面覆盖计3分，达到完全根面覆盖计6分；MTC为不规则GM外形计0分，正常GM轮廓外形计1分；STT表现为瘢痕愈合计0分，黏膜处无瘢痕计1分；MGJ位置与邻牙不一致计0分，与邻牙一致计1分；GC与邻牙不一致计0分，与邻牙一致计1分。RES系统满分为10分［10，11］。

2结果

术后3个月，13、14、22、23均可取得100%的根面覆盖；腭部供区愈合良好；术后6个月，根面覆盖效果稳定，见图5。TUN术后VAS值为3，VISTA术后VAS值为6；术后3、6个月复诊行临床检查，各项临床指标见表1；术后6个月的RES评分见表2，TUN及VISTA均能为10分，美学效果好，患者满意。

Figure 5 Postoperative condition of treatment of 22 and 23 with gingival recession by tunnel access and treatment of 13 and 14 with gingival recession by vestibular incision subperiosteal tunnel access图5 隧道技术治疗22-23牙龈退缩以及经前庭沟切口的骨膜下隧道技术治疗13-14牙龈退缩术后情况

表1 术前与术后3、6个月时各项临床指标的比较Table 1 Comparative periodontal indicators between pre and postoperative after 3 and 6 months

表2 术后6个月两种术式的RES评分比较Table 2 Comparative RESbetween two surgical methods after 6 months

3讨论

牙龈退缩发生率较高，研究显示，30岁以上人群中，约91.63%至少有1颗牙存在超过1 mm的牙龈退缩，约39.26%牙龈退缩超过3 mm［12］。中年人群中牙龈退缩发生率高达100%［13-14］，且与年龄成正相关［15］。造成牙龈退缩病因较多，细菌、刷牙创伤、解剖学因素及医源性因素等都会导致退缩的发生。牙龈退缩通常非单一病因引起，而是在多种危险因素的共同作用下出现的病理改变。本病例患者有横刷牙习惯，牙龈生物型为薄龈型，可认为是机械性刺激为主导致牙龈退缩。研究显示，牙龈退缩与刷牙的持续时间和频率、技术、刷牙的力度和牙刷材质相关［16］。本病例中，由于长时间不良刺激，机体固有功能发生改变，最终导致牙龈退缩［17］。因此，尽早发现并去除危险因素，控制牙周炎症，配合膜龈手术治疗，才能够有效地治疗并预防牙龈退缩。

与传统软组织移植瓣技术相比，TUN技术采用更锐利、更精细的微创手术器械和缝合器械，大大减少了术中的组织损伤，牙龈乳头处不离断的切口设计可以保证龈瓣的血供及完整性，并减少瘢痕形成［18］。Gobbato等［19］研究显示，TUN技术结合CTG治疗牙龈退缩在术后12个月平均根面覆盖率高达87%。Nart等［20］认为CTG+TUN是治疗下前牙MillerⅡ型及Ⅲ型牙龈退缩的理想方法，20个月的随访研究显示覆盖率达83.25%。研究显示，针对MillerⅠ型或Ⅱ型的牙龈退缩，对比冠向复位瓣（coronally advanced flap，CAF）技术，TUN具有较高的RES评分及患者满意度［21］。系统性综述显示，TUN被认为是治疗单个或多个牙齿牙龈退缩较有效的方法［22］。本研究病例均为Miller I型牙龈退缩，对比隧道技术及VISTA技术结合CTG治疗牙龈退缩的治疗效果，结果显示两种技术均能达到完全的根面覆盖，且长期效果稳定，患者满意。范可昂等［4］利用VISTA技术联合CTG治疗单颗牙MillerⅠ、Ⅱ度牙龈退缩，术后6个月角化龈宽度显著增加及达到完全的根面覆盖，并认为可作为临床上治疗单牙MillerⅠ、Ⅱ度牙龈退缩的方法之一。应绚等［9］研究显示，改良TUN技术能够有效改善牙龈退缩问题，且较浅非龋性牙颈部缺损（non-carious cervical lesion，NCCL≤1 mm）的存在不会影响手术疗效。既往研究均显示，TUN技术对于牙龈退缩具有较好临床美观效果及应用前景。

然而，由于VISTA技术增加了附加切口，患者术后的VAS值为6，对比TUN技术（VAS值为3）有所增加，即术后疼痛感较强烈，而且对于上前牙的附加切口，术后易有瘢痕，影响美观。在本病例中，VISTA技术应用于13、14的牙龈退缩，退缩位点较少，操作感较好，但牙龈退缩的位点大于3个牙位时，垂直切口的入路有限，可能会影响手术操作，必要时可增加多个垂直切口利于临床操作。针对于垂直切口的位置，一般均建议在退缩深度较大的牙位近中处，本病例位于13近中，可增加隧道瓣的活动度，使操作更加简便，临床效果好。此外，针对单牙Miller I类或轻度MillerⅡ类牙龈退缩，CAF联合CTG的双层技术仍然被认为是治疗牙龈退缩的金标准，可获得高度可预见的临床结果［23］。因此，术前应做好详细评估，根据具体情况，选择适宜的术式，以达到更便利的临床操作与更佳的美观效果。

综上所述，TUN+CTG和VISTA+CTG术式均可以有效地治疗牙龈退缩，显著改善牙龈退缩高度和宽度，增加角化龈宽度，术后的美学效果好，患者满意。两种治疗方法各有优势，需根据具体情况灵活应用。