多科联合品管圈在提高电子病历护理文书合格率中的应用

苟红红，邹荣华，马圣花，田 立，张 晓，张 娟

（甘肃省定西市人民医院，甘肃 定西 743000）

护理文件主要是指护理人员在护理工作过程中采用文字、图标、符号对患者住院期间医嘱执行情况、护理干预情况以及病情变化予以客观记录的资料，是患者住院病历的重要组成部分，是衡量护理服务工作质量的重要指标，也是发生医患矛盾时解决纠纷提供的重要书面证据，因此，规范书写护理文件、提高护理文件书写质量具有重要意义[1]。而定西市人民医院电子病历的应用与管理尚处于初级阶段,护理文书考核中问题较多，存在医疗纠纷的隐患。品管圈是由相近或互补之工作场所的人们组成数人一圈的小团队，全体合作，按照一定的活动程序来解决问题的形式[2]。为此，为了集中高效解决护理文书缺陷率高的问题，医院部分科室护士长主动联合以品管圈活动的形式，利于头脑风暴法深入查找电子病历中护理文书方面存在的问题，并认真剖析发生缺陷的原因，不断改进，以提高护理文书的合格率，经过近10 个月的品管圈活动，护理文书合格率有了明显提高，护理人员综合素质也有了明显提升。现将活动内容具体汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取参与品管圈活动的4 个科室2017 年3 月—2017 年9 月的90 份出院归档病历、2017 年11 月40 份运行病历，对其护理文书进行全面的检查，总结发现电子病历中存在的问题，作为对照组资料。

1.2 品管圈实施方法

（1）组织成立多科室护理联合品管圈，圈长1名，（笔者担任），负责整个小组活动的策划、安排、组织。辅导员1 名（护理部主任担任），负责监督指导工作。圈员12 名，其中护士长4 名（外科1 名、内科1 名、手术室1 名、重症监护室1 名），圈员参与品管圈活动的每个步骤。活动时间2017 年11 月—2018年6 月。2 人负责宣传、摄影，4 人负责培训工作，4人负责收集整理数据，2 人负责寻找原因。确定活动主题为：提高电子病历系统护理文书合格率。全名为：文舒圈，谐音文书，寓意提高护理文书质量，让护理工作多一份舒心。设计圈徽，拟定活动计划，制作甘特图。

（2）现状把握阶段数据收集整理。活动开始，抽取参加品管圈小组的四个科室2017 年3 月—2017年9 月的90 份归档病历，与2017 年11 月40 份运行病历，检查问题由护士长担任，检查所有护理文书，包括：体温单、医嘱单、入院护理评估单、跌倒、坠床评估单、导管滑脱风险评估单、压疮风险评估单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、危重患者护理问题防范单、健康教育实施评价单、住院患者离院责任书，共11 项，4 名护理骨干负责分析整理资料。得出归档病历合格率为：24.3%，运行病历合格率为15.86%。另外2 人负责应用问卷星软件，调查医院458 名临床护理人员，调查其对护理文书的认知情况、护理文书过程中存在的问题、困难与需要培训与改进的问题。

（3）确定主要原因，制定改进方法：根据以上调查，利用头脑风暴的方法进行因果分析，鼓励大家各抒己见，制作鱼骨图进行原因分析，如图1 所示。总结得出主要原因为：护理人员对护理文书重视程度不够，风险防范意识不强、专业知识缺乏、对疾病的观察重点掌握不足、医护沟通不足、护理人员责任心不强、质控力度不强等为主要原因[3]。

图1 护理文书合格率低的原因分析鱼骨图

（4）对策拟定与实施：根据解析原因进行对策拟定，根据80/20 法则，制定具体对策有。①更新护理文书书写规范要求，内容全面具体，并在参与品管圈活动的科室进行全员培训，做到人人掌握。②加强培训，包括护理文书书写方法的培训与科室常见疾病观察、护理的培训，以及法律、法规的学习，提高护理人员的风险防范意识、法律意识与自我保护的意识。③建立科室关于护理文书完善的三级质控体系与奖惩制度，考核结果与绩效挂钩。三级质控体系：护士长不定期抽查、质控组长定期全面检查，组员每人分管一项护理文书，随时督查。所有质控中发现的问题，以照片的形式发科室微信群，将责任落到个人，并督促及时整改，促进持续改进，文书质控组长每个月进行护理文书质控总结汇报，不断发现问题、并做到持续改进。④更新电子病历系统中常用护理记录模板，优化评估与记录流程。⑤完善各岗位职责及督查交接程序，责任护士第一时间完成评估、记录，责任组长每班督查，并将护理文书作为交接班的内容。⑥患者入院后住院医师与责任护士一起进行病史采集与病情评估工作，加强沟通，避免医护评估记录不一致。⑦对于有争议的问题，多方查找证据支持，圈员开会商议，必要时请护理部定夺[4-5]。

2 结果

（1）实施品管圈前后记录护理文书书写缺陷率的比较。历时近8 个月的时间，参与品管圈的4 个科室护理文书合格率明显上升，归档病历护理记录书写合格率从24.3%逐渐提高到78.53%，运行病历合格率从15.86%逐渐提高到65.71%，P＜0.05 差异具有统计学意义。实施前后品管圈的合格率进行比较，见表1。

表1 护理文书合格率对比

（2）无形成果。本次品管圈活动，圈员在专业能力、解决问题能力、团体交流合作、品管圈手法的运用、相关软件的应用及图表的绘制上得到了一定程度的提高。

（3）标准化。为了提高护理文书的合格率，制定标准化作业流程在全院推广。制度方面：①加强培训工作，包括护理文书书写方法与技巧培训、常见疾病与护理问题的基础知识培训、法律法规的培训，提高护理人员文书书写能力，增强法律意识与自我保护意识。②新入职轮转护理人员，将护理文书列为培训考核的重要内容。③各科室建立关于护理文书方面完善的三级质控体系与相应的绩效考核机制。④护理部加强文书考核力度，并将考核成绩加入病区护理质量中，对于考核不达标的科室，进行认真的原因分析与整改。工作流程方面：①患者入院后，责任护士第一时间进行相关宣教，测量生命体征。与住院医师共同完成患者病史采集与相关评估工作，及时完成所有护理文书内容，并与下班人员做好交接，提高首次完成合格率，避免后续反复检查浪费时间，增加工作量。②质控组员每人分管一项护理文书，随时检查。责任组长每日检查重点病历，如新入院、出院、预手术、手术、危重、一级护理患者的各项护理文书。每月做一次护理文书质量督查反馈会。护士长不定期督查运行病历，并做好出院病历的严格把关[6-7]。

3 讨论

护理文书是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力，应当以严谨态度完成对待，认真保管，而在平时的工作中，由于各种原因，护理文书合格率较低，各科室对护理文书的认识与方法也不尽相同，部分问题甚至存在发生纠纷的隐患[8]。因此，我院四个科室自发组成品管圈活动小组，目的为提高全院护理文书的合格率打下基础。本次活动主要从全面发现所有护理文书中存在的问题（包括体温单、医嘱单、各种评估单、护理记录单等11 项护理文书项目），制作鱼骨图进行原因分析，总结问题发生的主要原因，提出改进对策，并分段实施检讨，以做到持续改进不断提高护理文书的合格率，提高了护理文书的安全性与有效性，减少了因护理文书发生纠纷的隐患，提高了护理人员的法律意识[9]。通过多科护理联合，参与品管圈活动的四个科室护理文书的合格率有了明显的提高，保持着持续增长的趋势，并且合格率远高于全院平均水平，达到了品管圈活动的目的，而且加强了各科室之间的沟通，增进了相互间的了解，使得全员参与管理，提高了工作积极性，经过各种培训学习，提高了护理人员的业务水平与综合素质，并且学会了应用科学的方法，主动发现问题、解决问题的能力。

总之，多科护理联合的品管圈活动，不仅在提高护理文书的合格率方面有明显效果，还提高了团队协作精神，提高了护理人员的综合素质，增进多学科的交流沟通，解决更多的问题，值得在临床推广应用。在此次品管圈活动中也存在诸多不足，如因班次原因，部分人员不能按时参会，个别人员积极性不高，以及部分问题难以定论等，在今后的活动中将不断改进。