骨科围术期患者使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡用药合理性分析

汪石丽，邹 弢，罗 媛，李 静，王 宁，张 顺

(1 贵州省骨科医院药剂科，贵阳 550002；2 北京积水潭医院药学部，北京100035；3 贵州省第三人民医院药剂科，贵阳 550004)

质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)临床应用广泛，可特异性、不可逆地抑制质子泵活性而快速抑制胃酸分泌，目前主要用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病[1]。应激性溃疡(stress ulcer，SU)是骨科围术期常见并发症[2]。PPIs能快速改变胃内酸性环境，因此PPIs也是预防和治疗SU的首选药物[3-4]。在骨科疾病患者中，由于非甾体抗炎镇痛药物(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)的使用，PPIs还可作为首选药物用于预防和治疗NSAIDs类药物引起的相关胃肠黏膜损伤[5-6]。预防骨科患者围术期SU可加速患者术后康复，降低患者的平均住院天数。然而，随着国内外PPIs相关不良反应报道越来越多，如何合理使用PPIs已成为临床亟待解决的问题。PPIs常见不良反应为头痛、腹泻等，长期或高剂量使用还可能导致胃肠道肿瘤、骨质疏松等[7-8]。本研究通过对本院2020年1月～12月期间骨科围术期患者应用PPIs预防SU的病例进行调查、分析和评价，以期为促进临床合理使用PPIs提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本院信息系统(hospital information system,HIS)中选取2020年1月～12月期间骨外科病区出院患者中围术期使用过PPIs的500例患者为研究对象。纳入标准：围术期使用过PPIs、病史资料及手术资料完整的患者。排除标准：① 诊断为反流性食管炎、胃溃疡、十二指肠溃疡或胃泌素瘤者。② 1个月内患消化道溃疡且正在接受治疗者。③ 入院诊断为胃肠道出血或在入院24 h内出血者。④ 入院后新发胃肠道疾病等的患者。

1.2 研究方法

应用Excel 2010版软件对患者的性别、年龄、临床诊断、诱发SU的风险因素及PPIs的种类、剂型等进行分类整理与统计分析。

临床药师对患者应用PPIs的情况逐一进行审核、分析，并以《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020版)》[1]、《应激性溃疡防治专家建议(2018版)》[2]、《应激性黏膜病变预防与治疗(2015)》[4]和药品说明书等作为标准进行评价。

1.3 预防SU的用药指征[1-2]

具有以下1项及以上危险因素的患者可预防性使用PPIs：① 机械通气超过48 h或接受体外生命支持；② 凝血机制障碍[国际标准化比值(international normalized ratio，INR)>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原时间>正常值2倍]、服用抗凝或抗血小板药物；③ 原有消化道溃疡或出血病史；④ 严重颅脑、颈脊髓外伤；⑤ 严重烧伤(烧伤面积>30%)；⑥ 严重创伤、多发伤；⑦ 各种困难、复杂的手术(手术时间>3 h)；⑧ 急性肾功能衰竭或接受肾脏替代治疗；⑨ 慢性肝脏疾病或急性肝功能衰竭；⑩ 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)；休克或持续低血压；脓毒症；心脑血管意外；严重心理应激，如精神创伤等。

潜在危险因素(符合2项者可预防用药)：① ICU住院时间>1周；② 粪便隐血持续时间>3天；③ 大剂量使用糖皮质激素(剂量>氢化可的松250 mg/d或其他剂量相当的药物)；④ 合并使用NSAIDs。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 患者基本情况

在500例骨科围术期应用PPIs的患者中，男性253例(50.6%)，女性247例(49.4%)；年龄范围14～92岁，平均(55.25±12.33)岁；手术类型主要为骨折内固定术、颈腰椎融合术、全膝关节置换术、全髋关节置换术等。

2.2 用药情况

PPIs治疗骨科围术期患者时多为静脉滴注给药(412例，82.4%)，其次为口服给药(88例，17.6%)。本院治疗用PPIs共有5种，分别为注射用奥美拉唑、注射用泮托拉唑、注射用兰索拉唑、奥美拉唑肠溶片和托拉唑肠溶片，其用法用量如表1所示。

表1 PPIs治疗骨科围术期患者时的用药情况

2.3 用药合理性分析

在500例患者中，具备预防SU用药指征的患者有408例(81.6%)；无预防SU用药指征的患者有92例(18.4%)。在具备预防SU用药指征的患者中，99例(24.3%)存在单个风险因素；205例(50.2%)存在2个风险因素；104例(25.5%)存在3个风险因素。

2.4 不合理用药分析

500例患者中，应用PPIs预防SU存在的不合理情况主要有：无指征预防用药；给药剂量较大(奥美拉唑单次给药达60 mg)；给药频次不合理(患者无2个以上SU高危因素，但PPIs每日给药2次)；遴选药品不适宜(治疗合并心血管疾病同时服用氯吡格雷的患者时，选用奥美拉唑等)；给药时机错误(术后给药)。在疗程方面，疗程范围为1～21天，平均疗程为(6.42±2.57)天，预防用药疗程>7天的占比为8.6%，详见表2。

表2 PPIs不合理使用情况

3 讨论

3.1 PPIs预防性用药指征不强

PPIs作为外科围术期预防SU的首选药物，仅限于治疗具有高危因素的患者[2]。然而临床上常发生无指征用药的情况，导致PPIs过度使用[9-10]。研究表明，骨科围术期使用PPIs预防SU的比率为42.77%～100%[11-13]。本研究中骨科围术期无指征预防用药率为18.4%，表明存在一定的不合理现象。

3.2 药物选择

《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020版)》[1]中表明奥美拉唑和艾司奥美拉唑可用于预防SU。PPIs预防SU指南中表明，对于仅具备1项潜在危险因素的患者，预防用药时推荐口服PPIs而非静脉给药；对于合并2个及以上高危因素的危重症患者，如存在不能口服、有严重创伤等情况，可选择静脉给药[2]。本研究中，预防SU所选用的PPIs为奥美拉唑、泮托拉唑和兰索拉唑，其中静脉给药412例(82.4%)，口服给药88例(17.6%)。本院部分患者治疗时存在遴选药品不适宜的情况，主要是在治疗合并心血管疾病同时服用氯吡格雷的患者时选用奥美拉唑。奥美拉唑是一种CYP2C19抑制剂，与通过CYP2C19进行代谢的药物间存在潜在的药物相互作用。因此，对于合并有心血管疾病的骨科围术期患者，应避免奥美拉唑与氯吡格雷的联合用药，可选用替代药物预防SU，如泮托拉唑、雷贝拉唑等。

3.3 用法用量的选择

PPIs预防SU的目标是控制胃内pH≥4，PPIs给药频次为每日1次时可使胃内pH>4维持10～14 h[9]。对于存在2个及以上高危因素或严重创伤的危重症患者，可推荐每日2次给药。根据指南[1-6]，PPIs预防用药的剂量推荐泮托拉唑为40 mg，qd/q12h或80 mg，qd；奥美拉唑为20～40 mg，qd或40 mg，q12h；兰索拉唑30 mg，qd/q12h[5]。本院具备预防用药指征的患者中，12例(2.4%)用药剂量较大，35例(7.0%)给药频次不合理。

3.4 溶媒选择

PPIs多为弱碱性药物，常用溶媒为0.9%氯化钠注射液，个别药物可用5%葡萄糖注射液，如注射用奥美拉唑、注射用泮托拉唑可用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液作为溶媒。本院500例使用PPIs的病例中，均选择0.9%氯化钠注射液作为溶媒，未发现溶媒选择不合理的情况。

3.5 给药时机及疗程

对于择期手术的患者，如拟进行重大手术或具有危险因素，可于术前给予口服或静脉用PPIs以提高胃内pH[2,9]。本研究中，部分患者存在术后给药的情况。预防用药的疗程目前尚无明确的标准，但有文献建议预防性使用PPIs的疗程≤7天[5]。本研究中，预防用药疗程>7天的占比达8.6%。

4 小结

本院骨科围术期预防用PPIs在药物选择、给药频次等方面存在一些不合理的现象。临床医生在应用PPIs预防SU时应综合考虑患者疾病和药物作用特点，选择合适的品种、剂量及给药途径来进行治疗。用药过程中，应及时评估患者的病情，确定用药疗程。临床药师应加强PPIs合理用药培训，开展处方点评。医院应采取制定相应指南、建立相应制度等措施来进一步规范PPIs的合理使用。