某院重点监控药品基于处方前置审核系统的医保控费管理与实施效果评价

王 丽，赵成龙，付中华，方凤琴，马培志

(河南省人民医院药学部，郑州 450003)

国家医疗保障局发布的《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，2012～2018年职工医保次均住院费用逐年升高，2018年职工医保参保人员发生的住院费用中，药品费用的支出比例高达34.6%[1]。医疗机构中重点监控药品费用占药品总费用比例较大，部分医疗机构甚至超过50%[2-3]。因此，加强医保药品目录中重点监控药品的费用支出管理是降低住院医保费用支出的重要环节。为进一步加强重点监控药品的管理、有效减少不合理医保药品费用支出，本院摒弃传统的处方点评、开嘱提醒、事后反馈等监管模式，创新性通过智能化处方前置审核系统对重点监控药品的相关医保限制进行干预，从源头上减少甚至杜绝超医保限制用药情况的发生，现对干预前和干预后本院重点监控药品的使用情况进行统计分析，评价管控效果，为医疗机构医保药品管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

分析干预前(2019年10～11月)、干预后(2020年10～11月)本院出院患者的药品使用情况和住院病历信息。2019年本院执行《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》，2020年本院执行《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)》，因此干预药品品种应为这两版医保药品目录均收录的品种。经筛选，本院重点监控药品目录中有52个品种被这两版医保药品目录所收录。在此基础上，进一步筛选位列2019年度本院各类医保扣款金额前十位的药品，共计13个品种，并排除2020年本院未正常供应的3个品种、医保限制与临床实际用药情况冲突较大的3个品种。共筛选出以下7个药品品种进行干预：大株红景天注射液、注射用红花黄色素、注射用丹参多酚酸盐、注射用灯盏花素、斑蝥酸钠注射液、华蟾素胶囊、注射用辅酶Ⅰ。

1.2 方法

1.2.1数据抽取与指标统计

统计干预前、干预后本院出院患者使用大株红景天注射液、注射用红花黄色素、注射用丹参多酚酸盐、注射用灯盏花素、斑蝥酸钠注射液、华蟾素胶囊、注射用辅酶Ⅰ 7个重点监控药品的超医保限制使用率、超医保限制用药金额、人均费用。

1.2.2限制条件与干预措施

7个重点监控药品的医保限制主要涉及药品适应症，参考《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2019年版)》的医保支付限制条件，进行自定义规则设置。见表1。利用处方前置审核系统对不具备有关适应症而开具医保限制药品的医嘱进行警示与拦截，使不符合医保支付条件的医嘱无法开具。

表1 7个重点监控药品的医保支付限制条件及自定义规则

2 结果

2.1 超医保限制用药情况

与干预前相比，干预后大株红景天注射液等7个重点监控药品的平均超医保限制使用率减少率为72.41%，平均超医保限制用药金额减少率为77.62%。见表2。

表2 干预前和干预后7个重点监控药品的超医保限制用药情况 %

2.2 人均费用

与干预前相比，干预后使用大株红景天注射液等7个重点监控药品的平均人均费用减少196.36元。见表3。

表3 干预前和干预后7个重点监控药品的人均费用

3 讨论

2018～2019年，国家卫生健康委相继颁布了《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》[4]及《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)的通知》[5]，提出了加强重点监控药品管理是落实深化医药卫生体制改革任务、控制公立医院医疗费用不合理增长的明确要求，也是减轻患者看病就医负担、维护人民健康权益的重要举措。当前，我国医保基金面临较大的支付压力，加强医保药品目录中重点监控药品的费用支出管理是降低住院医保费用支出的重要环节，也是控制医疗费用不合理增长的新举措。

本院于2019年年底全面实现住院医嘱前置审核，对重点监控药品的用法用量、体外配伍、相互作用等不合理用药情况进行多维度管控，取得了良好的效果。2020年本院药学部联合医保办、医务部等多个部门，对部分重点监控药品从源头上进行智能化医保管控。干预后，大株红景天注射液等7个重点监控药品的平均超医保限制使用率减少率为72.41%。其中，注射用辅酶Ⅰ超医保限制使用率减少率最大，为88.63%。7个重点监控药品的平均超医保限制用药金额减少率为77.62%。其中，大株红景天注射液超医保限制用药金额减少率最大，为99.58%。有效地节省了医保基金。

干预前和干预后大株红景天注射液等7个重点监控药品的人均费用变化情况略有不同。干预后，多数品种的人均费用有所减少。其中，大株红景天注射液的人均费用减少率为52.73%；而斑蝥酸钠注射液、注射用灯盏花素的人均费用有所增加，注射用灯盏花素的人均费用增加率为139.78%。通过对比干预前和干预后使用注射用灯盏花素的病历发现，干预前使用注射用灯盏花素的出院患者中81.07%为乳腺外科患者，通常仅使用1天，导致干预前的人均费用较低。经处方前置审核系统医保管控后，因不符合医保支付条件，无乳腺外科患者使用注射用灯盏花素，而其他科室使用该药的用药天数相对较长，进而导致人均费用显著增加。尽管人均费用有所增加，但注射用灯盏花素超医保限制使用率减少率为80.57%，超医保限制用药金额减少率为79.87%，仍取得了良好的医保管控效果。医疗费用控制的核心并不是简单地缩减费用，而是在保证医疗服务质量和合理用药的前提下，实现医疗费用的合理化[6]。因此，在评价医保药品管控效果时，需要通过超医保限制使用率、超医保限制用药金额、人均费用等多个指标进行综合评判。

本研究在筛选待干预药品时发现，部分治疗用药的医保限制与实际临床用药需求有所冲突，如5-羟色胺3(5-HT3)受体拮抗剂托烷司琼注射液等，说明书及《术后恶心呕吐防治专家共识》均指出可用于预防术后恶心呕吐，本院外科相关科室、麻醉科使用广泛。而该药医保支付限制为“限放化疗且吞咽困难患者”，医保限制与临床实际用药需求的差异较大。该类药品超医保限制用药情况较为严重，考虑到这一现实情况，该类药品未被纳入本研究的干预药品。

近年来，全国不少省份和地市陆续制定出台有关重点监控药品管理政策，建立有效的管理模式和干预措施，以控制药品费用不合理增长，加强合理用药管理[7-9]。本院通过智能化医保控费干预，重点监控药品超医保限制用药情况得到有效的改善，减少了不合理医保基金支出，亦充分体现了药师在合理用药与科学控费方面的专业价值。随着深化医药卫生体制改革的深入，在医保支付方式改革的背景下，药师有动力、有意愿在医疗保险控费中发挥积极作用[10]。接下来，本院药学部将继续充分利用信息化管理手段，加强多部门协作，进一步扩大智能化医保控费管理的覆盖面，将更多的药品纳入常态化、动态化医保管控机制当中，不断完善医保用药精细化管理。