药学干预对心内科冠心病患者出院后用药依从性及其预后的影响

袁亮亮，王 超，翟慧媛

南京市中西医结合医院 药学部，南京 210014

冠状动脉粥样硬化性心脏病（后称冠心病）是心内科常见的病种之一，这类疾病以老年患者为主，往往合并有高血压、心衰、房颤等其他慢性病，通常需要长期甚至终身服用药物，而多数患者受年龄、教育程度和用药知识缺乏等因素影响，存在用药依从性差、重复用药等问题，导致治疗效果不佳。医生与护士虽然也常规对患者进行用药指导，但因患者数量众多、日常工作量大等原因，不能系统全面地指导患者合理用药。因此，临床药师开展“以患者为中心”的药学服务模式很好地补充了临床不足。本研究选取临床药师实施干预的冠心病患者病例40例，对比未实施干预者出院六个月后的用药依从性、病情控制情况、再住院率，探索适宜的药学服务模式参与临床慢病管理，发挥临床药师专业优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1～6 月我院心内科诊断为冠心病的患者作为药学干预对象。入选标准：①入院诊断包含冠心病的患者；②出院时已经稳定控制病情；③出院带药数目≥3 种；④能配合出院后电话随访。排除标准：①有交流障碍或有精神疾病的患者；②未能坚持随访过程，或因其他原因失访或死亡者。

本研究共纳入80 例符合入选标准的冠心病患者，出院时采用随机数字表法进行编号，随机分为观察组和对照组，其中对照组男18 例，女22 例，平均年龄（68.3±11.5）岁；观察组男性20 例，女性20例，年龄28～84 岁，平均年龄（70.3±13.5）岁，在对照组的基础上给与出院时及出院后药学干预。

1.2 方法

对照组在住院期间给予常规的药学服务，内容包括：入院时的用药史问诊、住院期间不少于两次查房、重点药物（利尿剂、降脂药、抗血小板药物、华法林等）用药监护与宣传指导、出院带药交代等。

观察组在此基础上，由临床药师提供出院时及出院后药学干预，主要内容包括：①出院时发放“出院带药指导单”，内容从用药目的、用药方法、用药时间、注意事项、生活方式指导这些方面进行详细的有针对性的教育，并强调家属配合的重要性，对于无法有效沟通的患者能确保家属协助患者坚持规律的药物治疗；②建立药学服务档案，登记患者个人信息、出院诊断、出院带药内容、备注长期使用药物、监护重点，跟踪记录患者出院后依从性、药品更换及剂量调整、不良反应及处理、临床预后等情况；③临床药师于出院后两周及以后每月进行电话回访，按照档案中内容填写患者用药及预后情况，再次对重点监护药物如华法林、利尿剂、抗血小板药、他汀类降脂药等进行简明扼要的宣教，告知规律用药，定期复查，不得擅自减量或停药。

两组患者均于入院时由临床药师进行用药依从性调查，并于出院6 个月后进行电话回访，再次作用药依从性调查，汇总比较两组患者用药依从性和半年内心血管不良事件的发生情况。

1.3 评价标准

1.3.1 用药依从性评价 在Morisky-Green 评价标准[1]的基础上，自制调查表对慢病患者用药依从性进行评价，内含5 个问题：①你能否说出目前服用的药物？②近一周内，你有无漏服药物的经历？③无论何种情况，你有无自行减少药量？④当你自觉症状改善时，你有无停药？⑤当你自觉症状改善不大时，你有无停药？每答对一题计1 分，答错一题计0分；积分越高则依从性越好，反之则依从性越差。

1.3.2 病情控制情况评价 除冠心病以外，高血压、心衰、房颤也是心内科常见病种，多数患者存在不同程度的交叉合并症，在随访中分别以有胸闷胸痛症状、日常血压出现3 次以上大于140/90 mmHg、INR 不在2～3 范围内、出现过水肿现象，对应以上病种病情视为控制不佳，对其发生率进行统计。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用分组t 检验；计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 两组一般资料比较

对比两组患者性别、年龄、合并其他慢性疾病情况、干预前用药依从性、出院带药品种数等一般资料，结果见表1。其中诊断为单纯冠心病、冠心病合并高血压、冠心病合并心衰的对照组和观察组患者一般资料无统计学差异；诊断为冠心病合并房颤的对照组和观察组患者一般资料存在统计学差异（P＜0.05）。

表1 两组冠心病患者一般资料对比

2.2 两组用药依从性的对比

随访期间干预组失访2 例，退出2 例；对照组失访4 例，死亡1 例。最终收集观察组36 例，对照组35 例，共计71 例患者用药依从性进行数据对比。

与入院时的依从性调查相比，两组患者出院后6 个月用药依从性均有所提高，说明住院期间常规的医生、护士、药师宣教可以提高患者对自身疾病及药品知识的认识，其中观察组更显著（P＜0.01）,说明出院后的药学服务能持续提高患者的用药依从性，详见表2。

表2 两组患者用药依从性对比

具体用药情况调查显示，观察组的漏服药物、自行减少药量及停服药物等人数均明显低于对照组。随访中发现患者易出现自行减量的药物以降压药为主；停服的药物主要以抗血小板药物和调脂药为主。

2.3 两组病情控制情况的比较

针对冠心病合并其他心血管系统疾病的患者以不同的指标回访患者控制情况，如表3 所示。与对照组相比，观察组的血压和血脂达标率均得到提高（P＜0.05），且出院后多次电话随访提高了患者监测自觉性，降低了再住院率。

表3 两组患者病情控制情况对比

3 讨论

冠心病患者的用药依从性高低直接决定其能否正确、安全、有效维持药物治疗。甘井山等依照Morisky-Green 标准评价心肌梗死二级预防患者用药依从性，得出结论依从性佳者占65.8%[2]；Evans等的研究结果显示新诊断为高血压的患者的服药依从性仅为50%，近20%的患者在第1 次购买高血压药物后停止用药[3]。

调查研究显示，影响老年慢性病患者用药依从性的影响因素主要包括以下几个方面[4]：①患者因素，老年患者记忆力衰退以及合理用药知识的缺乏，如高龄、疾病困扰等会出现少服、漏服甚至误服，部分老年人因过分担心药物不良反应而产生药物抵触情绪自行停药。在临床用药指导最常碰到阿司匹林自行停药者，均以胃部不适或听说对胃不好为由，其中多数患者用药时间为餐后。宜向患者解释肠溶片释药原理:阿司匹林肠溶片餐后服用，受胃内容物的影响提前在胃内释放，从而引起胃部不适。临床药师可以通过专业的用药知识宣教，打消患者疑虑。由此启发，药师在”出院带药指导单”中加入的用药时间表，可提高患者依从性。②药品因素，因药物品种、剂型复杂多样，老年人不易理解药品说明书导致用药错误。故“出院带药指导单”中详细的标明了所带药物的商品名、化学名、规格，并遵循从上至下、从主到次、同类药相邻的原则，使患者一目了然知晓所用药品信息。

多项研究证实，用药依从性提高与临床治疗指标改善有相关性。在De Vera 等[5]的回顾性研究评估了他汀类药物用药依从性与脑血管疾病发生风险的关联性，在非依从性患者中脑血管疾病发生风险及死亡率明显增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）；临床药师对药物在体内的吸收、分布、药物作用机制、时辰药理学等有较深的专业储备，可对患者提供更多的药物信息，提高患者的用药依从性。施楠楠等[6]研究也表明，通过药师慢病管理可提高高血压患者用药依从性，改善临床治疗指标。本研究中，临床药师对观察组在常规住院期间药学服务的基础上，增加出院用药指导以及出院后电话随访的干预方式，其用药依从性明显增加。临床药师通过与患者的深入交流，发现并解决治疗中存在的潜在用药风险。同时药师在不断的实践过程中，改进服务工作模式的细节，以更适合所在病区及患者的实际情况，取得的药学服务效果越佳。

本研究因纳入样本量有限，尚未对用药依从性不佳的原因进行分层次剖析，以及对用药依从性和各病种病情控制情况之间进行相关性分析。随着药品集中采购政策的实施，可预期其“减负担、提质量、强保障”的效果，将使药品价格、规格产生变化，而进一步对用药依从性产生影响。今后将对此进行更深层次的研究，以便更好地开展药学服务工作。