新生儿肠外营养的药事管理*

2022-01-14葛焕青朱扣柱

药学与临床研究 2021年6期

葛焕青，朱扣柱，吕栋，王燕**

1 无锡市儿童医院药学部，无锡 214023；2 苏州大学,苏州 215006;3 无锡市人民医院药学部，无锡 214023

营养支持的途径分为肠内营养和肠外营养。肠内营养主要是通过胃肠道提供营养，主要由护理人员和营养科完成。肠外营养液是指经静脉输注的营养成分，其本身属于高警示药品[1]，使用不当可能导致严重的药物不良事件[2]。早产儿特别是低体重儿、极低体重儿出生后，随着与母体的分离，胃肠道功能尚不完善，吸吮、吞咽和呼吸功能尚不协调，肠外营养是早产儿营养支持必须的途径[3]。

本院药学部以《规范肠外营养液配制》为基准，参与新生儿肠外营养制剂的准入、处方审核、配制及输注装置的选用等，进行持续改进，并获得良好成效。

1 改进、干预前新生儿肠外营养液存在问题

本院新生儿科共有床位55 张，其中NICU12张，新生儿外科6 张。新生儿肠外营养医嘱约占肠外营养医嘱90%。因此，规范本院新生儿肠外营养医嘱对安全合理用药水平的促进有着重要的作用。本院新生儿肠外营养液配制情况与《规范肠外营养配制》中相关内容和要求存在一些差距，故改进本院新生儿肠外营养的配制和管理势在必行。见表1。

表1 《规范配制肠外营养》标准与本院实际配制情况的差异

2 改进与干预措施

2.1 优选新生儿肠外营养制剂

在药事管理干预前，新生儿所用肠外营养配方的药品与成人一致，不能满足新生儿特殊生理结构的需求。新生儿体液占体重比例高，血脑屏障不完善，脂肪含量低；肝细胞P450 酶含量低，大部分药物半衰期延长；在排泄过程中肾小球滤过率低、药物清除能力低[4]。除此之外，部分早产儿还有特殊的营养需求。为此，从肠外营养各种静脉营养制剂成分和新生儿的生理特点的要求，结合文献进行药品遴选：

2.1.1 脂肪乳新生儿科在干预前一直使用与成人一致的20%长链脂肪乳剂，但其含不饱和脂肪酸较高，相对较高的再酯化并非适宜[5]。故对上市的脂肪乳成分作了比较，20%中长链脂肪乳剂在干扰胆红素代谢、供能速度和肉碱转运等方面对于早产儿更具优势[5]。因此宜采用20%中长链脂肪乳来替代20%长链脂肪乳剂，同时建议以多种油脂肪乳剂用于超低出生体重儿、术后需要长期肠外营养的新生儿，以减少因长期肠外营养可能引起的胆汁淤积、肝功能异常等不良反应[6]。最终上述两项改进通过新药遴选流程进入医院用药目录。

2.1.2 氨基酸新生儿肝酶系统不成熟，苯丙氨酸难以转化为酪氨酸，蛋氨酸难以转化为胱氨酸，因此氨基酸制剂中需要更多的非必需氨基酸、条件必需氨基酸和支链氨基酸。小于3 岁儿童选用小儿专用氨基酸[7]，目前市场上主要有小儿复方氨基酸注射液19AA 和小儿复方氨基酸注射液18AA-I 两种。在药事管理干预前，新生儿科存在足月儿使用小儿复方氨基酸注射液19AA 和早产儿使用小儿复方氨基酸注射液18AA-I 的问题。临床药师对这两种小儿专用氨基酸成分进行对比分析，添加含牛磺酸的小儿复方氨基酸注射液19AA，对新生儿中枢神经系统及生长发育均有重要作用[8]。从牛磺酸、必需氨基酸和支链氨基酸含量等综合分析，推荐早产儿优先选用小儿复方氨基酸19AA，足月儿可以选用小儿复方氨基酸18AA-I。

2.1.3 钙磷制剂在肠外营养组成成分中，含磷制剂有复合磷酸氢钾注射液和甘油磷酸钠注射液[9]。药事管理干预前使用复合磷酸氢钾注射液补充磷；甘油磷酸钠稀释倍数少、不易与钙生成沉淀、配伍禁忌少等特点特别适合于早产儿。而复合磷酸氢钾与复方维生素注射液存在配伍禁忌[10]。推荐新生儿科采用甘油磷酸钠注射液替代复合磷酸氢钾注射液。葡萄糖酸钙注射液与氯化钙注射液相比不易发生钙磷沉淀[11]，由于本院一直使用葡萄糖酸钙注射液，所以未作新的推荐。

2.1.4 微量元素目前市场上微量元素制剂有两种：多种微量元素注射液Ⅰ、多种微量元素注射液Ⅱ。新生儿一直使用多种微量元素注射液Ⅱ。目前尚无婴儿缺乏钼的报道，其出生后2 周内铁主要来源于红细胞破坏，肠外营养配制过程中易引入铬等，新生儿肠外营养中微量元素应选用儿科专用的微量元素，推荐应用多种微量元素注射液Ⅰ[12]并替代多种微量元素注射液Ⅱ，用于新生儿。

2.2 规范肠外营养液的配制

肠外营养配制场所、人员和配制操作规程等关系到肠外营养液的无菌、剂量的准确性和性质的稳定。部分外科还存在多瓶串注的处方习惯，通过药事管理的干预，逐步推行“全合一”营养液。

2.2.1 配制场所以往只用一个简单的生物净化台，由一个护士调配肠外营养，存在诸多弊端：护士人员流动性大，未经过专业调配培训，可能发生配置顺序差错导致沉淀；配置环境未区分不同洁净级别，院内感染隐患大；没有双人核对，容易发生调配差错。按《静脉用药集中调配质量管理规范》要求，医院设置静脉用药调配中心，对肠营养液进行集中调配与供应[13]。现由药学部牵头全院的肠外营养配制，由病区净化台转移到静脉输液配置中心。

2.2.2 人员资质和培训相对固定药学专业人员替代护理人员进行调配，并利用录制的培训视频进行一定课时的培训，合格后方可上岗。在培训中邀请专家来院专项讲座，而临床药师也走进各临床科室从处方开具到用药后监护等作全流程宣教。

2.2.3 制定标准操作规程由于新生儿肠外营养液中成分较多，且用量较小，制定和完善新生儿肠外营养液调配的标准操作规程，并录制视频供调配人员学习。操作过程中双人核对、双人签字，保证配制的规范性。近年来，在双人复核过程中，对难以复核非全剂量药品的风险点进行持续改进，在操作台上利用视频监控的方法进行同步复核，必要时通过回放进行复核，有效保证了配制的可溯源。

2.3 药学监护

临床药师利用Excel 程序审核当天的肠外营养处方，针对极低体重出生儿制定营养支持记录单，随访评估患儿营养支持方案，还对早产儿肠外营养钙磷补充的安全性进行监测，同时临床药师对新入职医生和轮转医生进行培训，减少不合理处方。

2.4 规范肠外营养输注装置

聚氯乙烯材质的输液袋80%含有邻苯二甲酸二（2-乙基己基）酯（DEHP），且容易吸附维生素A、醋酸酯和胰岛素[14]等药物，特别是接受全静脉营养的新生儿，DEHP 易从聚氯乙烯医疗器材中溶出，将新生儿置于不良反应的高风险中[15]。现在本院采用乙烯-醋酸乙烯共聚物作为肠外营养输液袋，规避了上述风险。新生儿所需液体多在500 mL 以下，故尽量采用小规格输液袋，以保证刻度容易复核。本院还与生产厂家共同开发了低容量刻度易识别输液袋，形似“小蛮腰”设计，低容量核对清晰直观，一面透明一面磨砂，既避光又方便观察澄明度。