母亲乙型肝炎病毒e 抗原阳性对婴儿接种乙型肝炎疫苗的影响

冯静 黄红玉 陈洁 戴毅敏 胡娅莉 周乙华 张昭萍

1 南京大学医学院附属南京鼓楼医院妇产科 210008；2 南京大学医学院附属南京鼓楼医院科研部210008；3 南京大学医学院附属南京鼓楼医院感染科 210008

HBV 感染严重危害人类健康，母婴传播是HBV感染的主要传播途径。 在乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白 （HBIG） 使用前，HBsAg 阳性孕妇中，HBeAg 阳性者母婴传播率高达70%~90%，而HBeAg 阴性者传播率仅 10%~30%[1]。对 HBsAg 阳性孕妇分娩的婴儿出生后12 h 内注射HBIG，并按0、1、6 月方案接种 3 针乙型肝炎疫苗，HBeAg 阳性者的母婴传播率降至5%~10%，而HBeAg 阴性者的子女几乎无HBV 感染[2-3]。 既往研究认为，胎儿暴露于HBeAg 后可对HBV 产生免疫耐受， 从而在暴露HBV 后无法清除病毒而导致慢性感染[4-5]，但亦有学者认为母源性HBeAg 不导致新生儿免疫耐受[6-8]。由于HBeAg 能通过胎盘进入胎儿，检测脐血能反映母婴HBeAg 情况。 本研究比较脐血HBeAg 阳性和阴性婴儿接种乙型肝炎疫苗后抗体的应答水平，探讨母源性HBeAg 是否抑制婴儿对HBV 的免疫应答。

对象与方法

一、研究对象

将 2012 年 4 月至 2015 年 3 月在南京大学医学院附属南京鼓楼医院分娩的265 例HBsAg 阳性母亲及其单胎婴儿纳入作为研究对象。 根据母亲HBeAg 是否阳性分为2 组，HBeAg 阳性母亲及其婴儿组（HBeAg 阳性组，124 例）[9]和 HBeAg 阴性母亲及其婴儿组（HBeAg 阴性组，141 例）[10]。 纳入标准：（1）母亲 HBsAg 阳性；（2）孕期未服用抗病毒药物；（3） 单胎婴儿；（4）HBeAg 阳性组脐血检测 HBeAg阳性，HBeAg 阴性组脐血检测HBeAg 阴性。 排除标准：（1）母亲同时合并其他肝炎病毒感染、HIV 感染；（2）婴儿出生体重＜2 500g；（3）婴儿出生孕周＜37周；（4）婴儿未按 0、1、6 接种乙型肝炎疫苗者；（5）7~12月龄随访时HBsAg 阳性或抗-HBc 阳性。

收集母亲及其婴儿的临床资料， 包括婴儿性别、出生孕周、出生体重、分娩方式、喂养方式、母亲孕期HBV DNA 水平等。 所有婴儿均在出生后12 h内接种 100 U HBIG，并按 0、1、6 月接种 3 针乙型肝炎疫苗（10 μg 重组酵母疫苗）。两组婴儿在 7~12 月龄时随访乙型肝炎血清学标志。 本研究通过南京大学医学院附属鼓楼医院伦理委员会批准 （审批号：2012019），所有参与母亲均签署知情同意书，婴儿知情同意书由其母亲或其他监护人代签。

二、乙型肝炎血清学标志检测

采用微粒酶免疫测定试剂 （美国雅培公司）定量检测孕妇外周血、分娩时脐血、婴儿7~12 月龄外周血的乙型肝炎标志物，包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。根据婴儿 7~12 月龄时抗-HBs 高低，对乙型肝炎疫苗的免疫应答分为无应答（<10.0 mIU/mL）、弱应答 （10.0~99.9 mIU/mL）、 正常应答 （100.0~999.9 mIU/mL）、高度应答（≥1 000.0 mIU/mL）[11]。

三、统计学方法

采用 SPSS18.0 软件包分析处理数据。 采用Kolmogorov-Smirnov 检验对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料采用表示， 组间比较采用独立样本t 检验。 非正态分布的计量资料以M(QR)表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用例数和率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。HBeAg 水平用 lg S/CO 表示，抗-HBs 水平用几何平均浓度表示。 P<0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

表 1 显示，124 例脐血 HBeAg 阳性与 141 例脐血HBeAg 阴性婴儿的性别、出生孕周、出生体重、分娩方式、Apgar 评分、喂养方式、随访月龄比较差异无统计学意义 （P 均＞0.05）。 脐血 HBeAg 阳性婴儿母亲孕期HBV DNA 水平显著高于脐血HBeAg 阴性组，见表1。124 例脐血HBeAg 阳性婴儿出生时脐血 HBeAg 中位水平为 1.39 （0.78, 2.04） lg S/CO，低于其母亲外周血中的HBeAg 水平2.80 (1.93, 2.95)lg S/CO，差异有统计学意义(Z=-8.569，P<0.01）。

表1 脐血HBeAg 阳性和阴性母婴一般情况比较

二、 宫内HBeAg 暴露和未暴露婴儿抗-HBs 应答水平

265 例婴儿中，259 例随访时抗-HBs≥10 mIU/mL，总抗-HBs 阳性率为97.7%。 脐血HBeAg 阳性婴儿抗-HBs 阳性率为 97.6%（121/124）， 脐血 HBeAg 阴性婴儿抗-HBs 阳性率为97.9%（138/141），差异无统计学意义（χ2=0.025，P＞0.05）。 脐血 HBeAg 阳性组婴儿的抗-HBs 几何平均浓度为351.70 mIU/mL， 高于HBeAg 阴性组婴儿的 293.12 mIU/mL （Z=1.294，P＜0.05）。HBeAg 阳性组和阴性组婴儿对乙型肝炎疫苗无应答、弱应答、正常应答和高应答的构成比差异无统计学意义（χ2=0.356，P＞0.05）；抗-HBs 水平的差异也无统计学意义（Z=0.655、1.613 和 1.700，高应答抗-HBs 均≥1 000 mIU/mL，P 均＞0.05）。见表2。

表2 脐血HBeAg 阳性和阴性婴儿不同抗-HBs 水平分布情况

三、 不同脐血HBeAg 暴露水平婴儿的抗-HBs应答水平

为观察脐血不同HBeAg 水平对乙型肝炎疫苗的抗体应答是否有影响，我们进一步对124 例脐血HBeAg 阳性婴儿的抗-HBs 水平进行分析。 根据脐血中HBeAg 滴度中位数值(1.39 lg S/CO)，比较了脐血HBeAg 滴度≥1.39 lg S/CO 的婴儿与脐血HBeAg滴度<1.39 lg S/CO 的婴儿抗-HBs 水平， 在不同HBeAg 水平的婴儿中，抗-HBs 水平差异无统计学意义（χ2=0.932，P＞0.05）。 见表 3。

表3 不同HBeAg 水平婴儿的抗-HBs 水平分布比较

讨 论

有学者在孕中期羊水及脐血中检测到HBeAg[12-13]，提示HBeAg 自孕中期起即可通过胎盘进入胎儿体内。 既往研究发现，HBeAg 阳性母亲脐血中HBeAg阳性率在90%左右[9,13-14]，表明HBeAg 胎盘通过率高。 尽管既往认为母源性HBeAg 能引起胎儿对HBV的免疫耐受[4-5]，但本研究结果显示，脐血HBeAg 阳性和阴性婴儿接种乙型肝炎疫苗后，抗-HBs 应答水平差异无统计学意义，证明脐血HBeAg 阳性婴儿对乙型肝炎疫苗的应答没有受到抑制。 这说明宫内暴露HBeAg 胎儿不引起对HBsAg 免疫耐受， 进而提示对HBV 不产生免疫耐受。

正规联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG 可阻断绝大多数的HBV 母婴传播[2-3]，且大多数婴儿接种乙型肝炎疫苗后均可产生保护性抗体[2-3,15]。本研究中，97.7%的婴儿例随访时抗-HBs 阳性， 与既往研究一致[15]。 124 例脐血 HBeAg 阳性的婴儿抗-HBs 阳性率为97.6%， 与脐血 HBeAg 阴性婴儿抗体阳性率（97.9%）相似，且前者抗体水平略高，表明胎儿暴露HBeAg 未影响对乙型肝炎疫苗的免疫应答。 进一步研究发现，脐血HBeAg 阳性婴儿中，不同HBeAg 水平的婴儿抗-HBs 水平无差异，提示婴儿对乙型肝炎疫苗的免疫应答与脐血中HBeAg 水平无关，再次说明宫内暴露HBeAg 不影响对乙型肝炎疫苗的免疫应答。

本研究不足之处是未纳入HBsAg 阴性即未感染HBV 母亲的子女，但有研究表明，HBsAg 阳性母亲婴儿抗-HBs 阳性率与HBsAg 阴性者无差异[16]，可以认为与HBsAg 阴性母亲的子女相比，HBeAg 不影响婴儿乙型肝炎疫苗免疫应答；其次，未对抗-HBs≥1 000 mIU/mL 者进行稀释定量精确检测， 但既往研究认为抗-HBs≥1 000 mIU/mL 属于对乙型肝炎疫苗高度应答[11]，通常无需再稀释定量检测抗-HBs。综上所述，胎儿暴露于HBeAg 不影响对乙型肝炎疫苗免疫应答，不导致对HBV 产生免疫耐受，胎儿时期暴露于母源性HBeAg 可能与新生儿慢性HBV 感染的发病机制无关。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突