营养科介导的营养干预在重症肺炎营养支持治疗中的应用研究探讨

范群斌

(上海交通大学医学院附属苏州九龙医院营养科，江苏 苏州 215028)

0 引言

营养科在三级医院中为必备科室之一，营养支持治疗在多学科营养支持诊疗中均有很重要的意义和作用，查阅文献发现营养支持诊疗技术在重症肺炎患者中有着重要意义[1-3]，而营养科介导的营养干预在重症肺炎营养支持治疗中的应用的作用及方式方法值得进一步探讨，现就其相关报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院(上海交通大学医学院附属苏州九龙医院)2020 年6 月至2021 年6 月EICU 收治明确诊断为重症肺炎的患者的资料，分为对照组(n=27)和试验组(n=28)，设定无营养科介导的营养干预为对照组，而有营养科介导的营养干预为试验组。对照组27 例，男/女比例为23/4，年龄为(52.59±16.16)岁；试验组28 例，男/女比例为24/4，年龄为(47.32±19.46)岁，见表1。

表1 两组患者性别、年龄对比

纳入标准：(1)所有入选患者均为入EICU 的诊断为重症肺炎的患者；(2)所有患者的年龄大于18 岁；(3)所有入选病例评估后均需要营养支持治疗；(4)重症肺炎的诊断标准至少符合1 条，应用呼吸机或诊断为感染性休克。

排除标准：(1)经过治疗后效果不佳家属选择放弃治疗的病例；(2)治疗时间小于5 天的病例；(3)全肠外营养支持治疗的患者。

所选病例均通过伦理委员会进行伦理审批。

1.2 方法及观察指标

观察两组患者的治疗5 天后的白细胞计数、血红蛋白含量、淋巴细胞计数、前白蛋白含量、白蛋白含量、上臂肌围、并发症(腹泻或腹胀)、住院天数等指标。

1.3 具体方法

常规组：由EICU 医生独立制定营养支持治疗诊疗方案，予以执行。

试验组：营养风险筛查我们采用Nutric 评分与NRS2002两种评分方法相结合的方式进行营养风险筛查，至少符合其中一种评分方法的营养高风险，由营养科医生及EICU 医生共同制定营养支持治疗诊疗方案，营养科进行全程干预治疗，最终达成一致的营养支持治疗方案，并予以执行，无肠内营养禁忌证，予以肠内营养，5-7d 后能量达到60%-80%以上(全肠内营养支持或肠内+肠外营养支持或全肠外营养支持)。

1.4 统计学分析

计量资料若为正态分布，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。使用的统计学软件SPSS 24.0，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

表2 两组患者白细胞、血红蛋白、淋巴细胞、上臂肌围、并发症(腹泻、腹胀)、住院天数

表3 两组患者前白蛋白及白蛋白对比

2 结果

经过营养科全程介导的营养干预在重症肺炎患者的白细胞计数、血红蛋白含量、淋巴细胞计数上差异无统计学差异，但在前白蛋白和白蛋白含量指标上有统计学差异。建议在重症肺炎的患者中，常规请营养科进行全程营养干预，共同制定营养支持治疗方案，以便进一步改善患者的关键指标，减少临床医生的白蛋白处方剂量。

3 讨论

重症肺炎的患者死亡率较高，治疗需要呼吸机、抗感染、营养支持的诊疗手段[4-5]，治疗相对困难，而营养支持在重症肺炎的发生发展过程中，需要动态调整营养支持诊疗方案。营养科作为三级医院中的科室之一，工作职责为对住院患者首先实施营养评估，其次接受特殊、疑难危重病例及大手术病例的营养专科会诊服务，协助制定提供各类型营养不良及营养失衡患者的营养支持方案，开具营养处方。对于存在有营养风险的患者快速构建起营养风险筛查—营养评价—制订营养干预计划的快捷路径是参与临床营养不良患者干预的重要因素，我科通过采购专业营养软件通过端口链接护理系统，把该软件的营养筛查模块嵌入到护理系统中，从而能更广泛、更及时地抓取到护士对新入院患者做的营养筛查数据，营养师根据软件营养风险提醒针对性的查房，对存在营养不良风险患者进一步的做出评估，联合临床医生制定个性化的营养干预方案并落实。

营养支持治疗在多学科的疾病治疗过程中都有重要意义[6-9]，随着营养支持的发展，营养支持的模式逐渐改为营养支持治疗的作用[10-12]，并且营养方案由早期的全肠外营养支持逐渐过渡为肠内营养支持治疗的模式转变[13-16]。在患者因重症肺炎而导致的应激高分解代谢的情况的下，及时有效的营养支持可以改善患者的内环境，降低分解代谢，促进合成代谢。特别是早期在血流动力学和内环境稳定且无消化道出血和麻痹性肠梗阻之后，及时开展肠内营养干预，不仅有利于肠道的代偿性增生和适应，可以防止肠道粘膜萎缩、改善肠道的黏膜屏障功能、防止菌群移位。即使消化道存在功能上的病变，也可以根据患者机体肝功能、肾功能等损伤的程度选择不同的肠内营养制剂，但也要警惕惕是否存在肠道缺血。诸多研究表明营养支持治疗在重症患者的诊疗中有着不可替代的作用[17-18]，即便为肠内营养相对禁忌的患者中，营养支持在重症患者诊疗方案中扮演者重要的治疗作用，不仅如此，营养支持在神经外科方向疾病有着重要意义[19-27]，在营养支持治疗患者病例中制定出营养支持治疗的诊疗方案，有着重要意义，营养风险筛查我们采用Nutric 评分与NRS2002 两种评分方法相结合的方式进行营养风险筛查[28]。

通过回顾性研究发现，我院EICU 诊断为重症肺炎的患者，经过营养科加强干预治疗(营养科与ICU 医生共同制定方案)，快速构建起营养风险筛查—营养评价—制订营养干预计划的快捷路径，制定营养方案，评估指标发现，两组患者治疗基础前白蛋白含量及白蛋白含量水平相当，但治疗5 天后的前白蛋白含量及白蛋白含量指标有升高，差异有统计学意义，经过营养科干预一组的治疗的一组患者中白蛋白及前白蛋白较基础都有相应增加，这样可以使得临床医生减少人血白蛋白的应用，且能减少住院费用，也同样减少医源性血液制品造成感染的风险。

虽然我们报道的病例进行收集资料、统计分析后进行对比有阳性发现，但我们的此项研究纳入研究的样本量相对偏少，观察周期略长，这在一定程度上可能会造成对统计结果的偏倚，期待后续能有更大样本的随机对照研究以进一步加以验证。