自体颅骨和三维塑形钛网颅骨成形术应用不同抗菌药物预防效果的比较

张 莹，朱文昱，王为华，闫 可，李彩云，黄立峰（.南京医科大学附属苏州科技城医院药学部，江苏 苏州 553；.南京医科大学附属苏州科技城医院神经外科，江苏 苏州 553）

颅骨成形术是治疗去骨瓣减压术后颅骨缺损的主要手段，不仅可以修复头颅外貌，也有利于神经功能恢复[1]。以钛网材料为代表的人工材料为国内外主流，自体颅骨在国内外也有部分应用[2-3]。自体颅骨及钛网材料修补手术最常见的失败原因均为手术部位感染（surgical site infection，SSI）[4]，围手术期预防使用抗菌药物可以降低术后感染率[5]。《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）[6]推荐神经外科手术（无植入物）使用第一、二代头孢菌素，ASHP/IDSA/SIS/SHEA外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南（2013年）[7]建议首选头孢唑林，总疗程不超过24 h。但目前国内外对于自体颅骨和人工材料植入的手术术前预防用抗菌药物研究较少。因此，本研究拟探讨自体颅骨和三维塑形钛网颅骨成形术的围手术期预防感染方案，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，分析2016年6月 - 2021年2月在我院行颅骨成形术的患者资料。按颅骨缺损修复材料分为自体颅骨组和三维塑形钛网组（简称钛网组）。本研究经苏州科技城医院伦理委员会批准（审批号：IRB202001004RI）。

纳入标准：①年龄≥18岁；②手术切口类型为清洁切口；③切皮前0.5 ～ 1 h预防使用抗菌药物。排除标准：①术前1 d存在感染；②术后7 d内存在手术部位以外的感染；③手术切口部位存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植；④β-内酰胺类抗菌药物过敏史；⑤死亡病例。

根据相关标准[8]对SSI的定义评判，切口缝合针眼处轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。

1.2 研究方法

1.2.1 自体颅骨处理流程初次开颅去骨瓣时，取下的颅骨在手术室中经无菌生理盐水冲洗后，置于无菌包装内，通过自主研发的无菌密封转运桶转运至我院前期已建立的自体颅骨骨库中保存。手术前于手术室中复温，将骨瓣在碘伏中浸泡15 min后用无菌生理盐水冲洗干净，在骨瓣正面、侧面、反面用拭子采集标本各两份送至微生物室培养。

1.2.2 患者资料收集收集患者基本资料和临床数据，包括性别、年龄、基础疾病、颅脑损伤机制、颅骨成形术前是否发生SSI、体温、WBC、N%、CRP、预防使用抗菌药物品种和疗程等。

1.3 观察指标

观察患者术后90 d内手术部位是否感染，监测术前和术后24、72、168 h的体温和感染相关实验室指标（WBC、N%、CRP）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差表示，组内手术前后两两比较采用两相关样本非参数检验。组间同期比较采用两独立样本非参数检验；两组整体差异及变化趋势比较采用重复测量资料方差分析。计数资料采用χ2检验。P< 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

研究共纳入45例患者，其中自体颅骨组19例，钛网组26例。两组患者在年龄、性别、基础疾病、发病机制以及术前WBC、N%、CRP等方面均无统计学差异（P> 0.05）。

预防抗菌药物品种中，共有22例患者（自体颅骨组8例，钛网组14例）使用头孢唑林（厂家：深圳华润九新药业有限公司，规格：1 g）术前给药2 g，ivgtt，术后2 g，q 8 h，ivgtt；17例患者（自体颅骨组9例，钛网组8例）术前予头孢唑林2 g，ivgtt，术后更改为静脉滴注头孢曲松（厂家：罗氏制药有限公司，规格：0.25 g）2 g，q 12 h或头孢美唑（厂家：四川合信药业有限责任公司，规格：1g）2 g，q 8 h或头孢西丁（厂家：扬子江药业集团有限公司，规格：1 g）2 g，q 8 h；6例患者术前术后均使用广谱抗菌药物，两组在抗菌药物品种分布上无统计学差异（P> 0.05）。两组不同抗菌药物的用药疗程无明显差异（P> 0.05）

2.2 两组感染预防效果比较

本研究中自体颅骨组术前颅骨瓣微生物样本检测结果均为阴性，两组术后均未发生手术部位感染。共有39例患者（自体颅骨组16例，钛网组23例）术后24 h即出现发热（体温≥37.3 ℃），自体颅骨组最高体温为39.4 ℃，钛网组为38.4 ℃；两组术后72 h WBC、N%、CRP与术前比较，均出现明显异常（P< 0.05）。但术后168 h基本恢复正常。两组同期各观察指标均无统计学差异（P> 0.05），且两组各观察指标术前和术后变化趋势相同（P> 0.05），见表1。

表1 两组术后实验室观察指标变化情况Tab 1 Changes of laboratory indexes after operation between the two groups

2.3 不同抗菌药物对两组的感染预防效果比较

单纯使用头孢唑林预防用药的患者中，两组各有1例在术后出现伤口轻微红肿。更换广谱抗菌药的17例患者中，2例（两组各1例）出现术后伤口红肿；5例患者术后72 h CRP > 50 mg·L-1，其中自体颅骨组3例，钛网组2例；3例术后体温≥38.5 ℃。分别在两组中比较单纯使用头孢唑林与术后更换广谱抗菌药物的预防效果，结果显示，各指标变化趋势以及同期各指标间均未见明显差异（P> 0.05），见表2。

表2 两组应用不同抗菌药物对术后实验室指标的影响Tab 2 Effects of different antibiotics on postoperative laboratory indexes between the two groups

2.4 不同疗程对两组的预防效果比较

本研究中大部分患者用药时间> 24 h，仅有6例（每组各3例）于术后24 h内停药。将两组按疗程≤72 h，96 ～ 144 h和> 144 h分别进行分组比较，结果显示各实验室指标无论同期比较还是组间变化趋势比较均未见统计学差异（P> 0.05），见表3。

表3 不同疗程对两组术后实验室指标的影响Tab 3 Effects of different courses of treatment on postoperative laboratory indexes between the two groups

3 讨论

抗菌药物预防应用被认为是减少神经外科手术SSI的有效措施之一[9]，但同时抗菌药物的不合理使用也会增加SSI的发生风险[10]。我国《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）和ASHP/IDSA/SIS/SHEA外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南（2013年）所纳入的循证医学证据已较久远，且缺少颅骨成形手术的数据，其推荐方案是否适用于具有植入物的颅骨成形术尚待明确。以往研究[11]报道自体颅骨比人工颅骨材料感染率更高，但也有研究[12]显示两者无明显差异，研究结果之间的差异主要与自体颅骨的保存条件有关[13]。我院神经外科建立了专用的自体颅骨骨库，在- 80 ℃条件下保存，并有一系列保存和操作标准，在本研究中自体颅骨组术前骨瓣拭子微生物培养均为阴性，所有病例术后未发生SSI。在同等抗菌药物预防条件下，术后体温、WBC、N%和CRP变化趋势未因修补材料的不同而表现出差异。

颅骨成形术SSI最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性菌等皮肤定植菌群[1,14]，头孢唑林对上述病原体具有很好的抗菌活性[7]。但仍有部分感染患者检测出革兰阴性菌[15]，第三代头孢菌素和头霉素能够更好的覆盖革兰阴性菌，特别是头孢曲松，因其药代动力学特性，比头孢唑林在脑脊液中的浓度更高[9]，更能被神经外科医生接受用于手术抗菌药物预防。本研究中心自2017年临床药师参与围手术期预防应用抗菌药物合理性干预后，神经外科均已接受术前使用头孢唑林，但仍有一部分患者因术后体温或感染相关指标升高，更换为广谱抗菌药物，本研究有17例患者为此情况。手术和创伤等炎症刺激情况下，体温、WBC、N%和CRP也可发生显著升高[16]，不一定提示感染。本研究对抗菌药物品种进行分层分析，术后更换广谱抗菌药物与单纯使用头孢唑林相比，两组术后感染相关指标未见明显差异。在降低感染率方面，国内外研究显示广谱抗菌药物并不优于头孢唑林[9,17-18]。

本研究中自体颅骨组预防用抗菌药物疗程（157.95±120.81）h，钛网组（195.71±190.01）h，延长给药时间的原因与更换广谱抗菌药物相似。6例24 h内停药的患者中，术后体温最高38.8 ℃，CRP最高125 mg·L-1，但均未发生SSI。国内外研究未有足够证据证明延长给药时间可以有效降低SSI[7]， 最短有效疗程的研究数据更少。本研究中疗程≤72 h、96 ～144 h、> 144 h术后感染相关指标中无明显差异，但由于样本量的限制，未在疗程≤72 h的患者中进一步研究最短有效疗程。

综上所述，广谱抗菌药物、长疗程不优于头孢唑林、短疗程的预防感染方案，自体颅骨成形术仍可按指导原则推荐使用头孢唑林预防术后感染，且预防时间不超过72 h。