经皮腰椎内镜不同入路方式的围术期失血分析

吴智华，何嘉辉，程浣彤，林少豪，葛志林，崔健超，梁 德，江晓兵

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510405；2.广州中医药大学第五临床医学院，广东广州510405；3.广州中医药大学第一附属医院脊柱骨科，广东广州510405）

由于生活方式的改变，腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）的发病率持续上升。随着病情加重，保守治疗无效的情况下常需手术治疗。经皮内镜下腰椎髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是一种用于LDH的微创手术，至今已使用了20多年。越来越多的临床研究证实，PELD与开放手术、显微内窥镜腰椎间盘切除术等具有相似的疗效，并且具有诸如切口小、对软组织的损伤小、出血少、术后恢复快、下床活动早等优点[1-3]。经椎板间隙入路椎间盘切除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)和经椎间孔入路椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）是PELD常用的两种方式，临床已广泛应用，并取得了良好疗效。

临床上手术室护士一般通过术中纱布的浸润情况及吸引器筒内液体量与台上冲洗量之差来估算患者术中出血量。但由于PELD手术是在水介质中实施，因此其相关失血量无法准确统计[4]。本研究组之前观察发现，患者术后血红蛋白（hemoglobin,HGB）的下降程度远大于术中所观察到的失血量，隐性失血（hidden blood loss,HBL）可能是造成这种现象的原因[5]。

目前国内外很多研究都围绕着PEID和PTED两种术式的选择进行了探讨，但大多是从术后疗效及并发症方面进行对比，而有关围手术期失血量的对比研究较少[6-8]。因此，本研究对两种入路方式围手术期失血情况进行观察对比，以期为临床恰当选择手术方式提供借鉴。

1 材料与方法

1.1 研究对象及纳入与排除标准

回顾性分析2019年6月至2020年11月因LDH在广州中医药大学第一附属医院接受PELD治疗的160例患者的病例资料及相关数据。纳入标准：①单节段第4与第5腰椎（L4-L5）或第5腰椎与第1骶椎（L5-S1）LDH患者，临床症状和体征与影像学表现一致；②保守治疗3个月以上无效，行PEID或PTED治疗；③术前及术后第2天进行血液分析检查；④既往无腰椎手术史。排除标准：①凝血功能异常者；②血液系统疾病者；③肿瘤患者；④围手术期服用抗凝药物者。

本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均由同一组高年资医生进行手术，围手术期没有对患者进行输血及引流。

1.2 一般资料的收集

将入组者按术式不同分为PEID组和PTED组，每组80例。记录患者性别、年龄、身高、体质量、手术节段、手术方式、手术时间、术中出血量、术后住院时间。所有患者术前均完善血液分析、凝血功能，术后第2天复查血液分析，包括血浆凝血酶原时间（prothrombin time,PT）、国际标准化比值（international normalized ratio,PT-INR）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTT）、纤维蛋白原(fibrinogen,FIB-C)、术前及术后的红细胞（red blood cell,RBC）计数、HGB、红细胞比容（hematocrit,Hct）。甄选是否患有高血压病、糖尿病等内科疾病并记录。

1.3 手术方法

患者取俯卧位，C臂透视定位，常规消毒铺巾。PEID组：在棘突旁开0.5～1 cm处切开7 mm纵切口，铅笔头放置于下位椎体椎板上缘，用3级套管进行逐级扩张，透视下确认套管深度，位置满意后置入工作套管。PTED组：选取棘突正中旁开12～14 cm处将穿刺针置入目标椎间孔，沿穿刺针置入导丝，沿导丝轻柔旋入铅笔头软组织扩张器，沿软组织扩张器植入工作套管分离周围软组织后再置入环锯保护套管，逐步旋入环锯，使用环锯完成椎间孔成形，取出少量骨质，沿套管置入铅笔头，沿铅笔头置入工作套管。

连接内镜，电凝止血，神经根剥离子小心显露纤维环，在内镜下使用髓核钳摘除突出髓核及部分椎间盘内髓核后，探查确认椎管内无明显残余髓核组织，神经根减压完全，镜下可见硬膜囊随呼吸搏动，使用射频刀头完成椎间盘纤维环成形。探查中若见渗血处，通过管道注入流体明胶、铅笔头压迫止血后镜下确认无明显活动性出血，退出内镜及工作管道后缝合术口，结束手术。

1.4 失血量计算

回顾患者病历资料，记录术中出血量、术前及术后第2天的Hct，通过手术前后Hct变化，计算患者围手术期总失血量（total blood loss,TBL）、隐性失血量。使用Gross公式[9]计算TBL，TBL=术前血容量×（术前Hct-术后Hct）/平均Hct，根据NADLER[10]提出的方法计算血容量，术前血容量=身高（m）3×k1+体质量（kg）×k2+k3。男性：k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女 性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。由于TBL=显性失血量+隐性失血量-输血量，其中显性失血量包括术中出血量及术后引流量，而本组所有患者无术后引流，围手术期未输血，因此，显性失血量近似于术中出血量，即隐性失血量=TBL-术中出血量。

1.5 统计学分析

采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，定量资料以均数±标准差（±s）描述，定性资料表示为例数。定量资料的比较采用独立样本t检验，对于不符合t检验条件的，采用秩和检验；定性资料之间的比较采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究共纳入患者160例，行PEID或PTED手术组各80例，两组患者一般统计学资料见表1。所有患者均顺利完成手术，未出现严重并发症。其中PEID组手术节段分别为L4-L5节段21例，L5-S1节段59例，PTED组 手 术 节 段 分 别 为L4-L5节 段74例，L5-S1节段6例，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。在年龄、性别、身高、体质量、体质指数（BMI）、患有内科疾病等方面，两组比较差异无统计学意义。

表1 患者一般资料的统计学分析Tab.1 Statistical analysis of the patients’general data

两组患者术前RBC、HGB、Hct及凝血功能指标（PT、PT-TNR、APTT、FIB-C）相比，差异无统计学意义（表2）。此外，两组的手术时间、术后住院时间差异均无统计学意义（表3）。

表2 患者术前RBC、HGB、Hct及凝血功能指标的统计学分析Tab.2 Statistical analysis of preoperative RBC,HGB,Hct and coagulation function indexes

表3 患者手术时间及术后住院时间的统计学分析Tab.3 Statistical analysis of operation time and postoperative hospitalization duration

两组患者围手术期失血量分析显示，PEID组TBL、隐性失血量、围手术期HGB损失量与PTED组差异均有统计学意义（P＜0.05）；而两组的显性失血量差异无统计学意义（表4）。

表4 患者围手术期失血量的统计学分析Tab.4 Statistical analysis of perioperative blood loss

3 讨 论

由于微创技术的创新发展，腰椎间盘突出症患者术中出血量已经明显减少。但既往对脊柱微创手术的研究及本研究均提示了隐性失血的存在，失血量甚至会多于显性失血量。ZHOU等[11]发现微创经椎间孔腰椎椎间融合术中隐性失血约484 mL,占总失血量的52.5%。WU等[12]认为在经皮椎体后凸成形术中，显性失血量可以忽略不计，隐性失血量约282 mL。本研究也发现PELD两种入路方式均有明显的隐性失血，且超过了总失血量的90%。大量的隐性失血可能会导致贫血、伤口延期愈合、卧床时间延长并增加了相关并发症发生的风险[13-15]。因此，在临床工作中需关注并减少隐性失血，这对促进患者术后康复尤为重要。

自2000年SEHAT等[16]首次提出隐性失血概念以来，越来越多的研究为脊柱外科隐性失血提供了循证支持[17-19]。关于隐性失血的发生机制目前尚未明确，主流观点认为其与术后血液残留在关节腔、外渗到组织间隙以及因溶血导致的RBC破坏等有关[20-21]。也有学者认为手术时间长、手术节段多、氨甲环酸的使用、术后血液循环中的游离脂肪酸等因素可能影响隐性失血[22-24]。

本研究两组间手术节段存在显著差异，这是由于内镜手术入路方式选择需要考虑人体解剖结构的阻碍。根据人体解剖结构特点可知，上腰段椎间孔空间最大，往下逐渐变小；而椎板间隙空间在上腰段最小，往下逐渐增大，且髂嵴会阻挡PTED术中管道的操作。因此，为了术中安全地减压，L4-L5节段以上常选用PTED，而L5-S1节段常选用PEID。本研究发现PELD不同手术入路方式对失血量有较大的影响。虽然两组显性失血量相似，但PTED围手术期TBL、隐性失血量、HGB损失量均多于PEID，分析考虑可能与以下有关：①经椎间孔入路对软组织的损伤更大。PTED学习曲线较为陡峭，对术者操作要求较高，需熟悉腰椎间孔的解剖，从而做到精准的穿刺[25]。ZHOU等[26]研究发现经椎板间隙入路透视次数显著少于经椎间孔入路。由于PTED从侧后方入路，解剖结构相对较复杂，往往术中需多次透视下调整进针方向，可能会加重对软组织的损伤。而RUTTEN等[27]认为PEID入路解剖结构相对简单，术中能快速定位，透视次数少，且与常规后路开放手术相似，学习曲线相对较短。②经椎间孔入路软组织通道更长。PTED手术切口常位于后正中线旁开12～14 cm处，与椎间孔的距离较远，且所经过的软组织更丰富。由于形成了更大范围的手术通道，术后血液可能渗入手术通道周围组织间隙，为术后出血提供较大的存储空间，成为隐性失血的重要原因[14]。MIAO等[13]也认为较长的切口与组织腔室数量增加有关，促使血液渗入，导致隐性失血的增加。而经椎板间隙入路中，皮肤与黄韧带间的距离短，建立工作通道所需撑开的软组织较少，因此，形成的组织间隙更少。③经椎间孔入路对骨质的破坏更大。为了术中安全充分地减压，经椎间孔入路常需使用环锯进行椎间孔成形，增加了手术的损伤。术中不能完全彻底止血，而这些出血点在术后进一步凝固仍需时间。因此，在临床工作中，术者应对人体解剖结构有充分了解；术前制定手术方案时应明确穿刺路径，测量关节突大小，明确需要成形的范围；术中注意止血，减少穿刺次数，或借助超声定位下穿刺，选择对软组织损伤少且能顺利完成手术的工作套管；术后需特别关注患者失血情况，及时复查血液分析，补足血容量，从而保障患者围手术期安全。

虽然上述结果对临床具有一定意义，但也存在局限性。本研究为回顾性研究，收集资料时可能存在选择偏倚。尽管有研究认为术后第2天或第3天患者血流动力学已趋于稳定，液体转移能基本完成[5]。但若患者继续丢失血液，可能会影响结果的可靠性。因此，未来仍需加入多次复查结果对比，设计前瞻性、大样本的队列研究进一步证实。

综上所述，根据失血情况考虑，PEID明显优于PTED。临床上，选择手术方案时，在保证安全及充分减压的前提下，可优先考虑PEID治疗腰椎间盘突出症；同时应在术前制定详细的手术方案及穿刺路径，尽量减少围手术期失血。