选择性神经阻滞联合经皮后路内镜颈椎间盘切除术治疗神经根型颈椎病的临床疗效观察

吴昌兵，魏 亚，马维邦，林博颖，代云磊，卢乾威，沈 茂

（1.贵州医科大学临床医学院，贵州贵阳550004；2.贵州医科大学附属医院骨科，贵州贵阳550004）

神经根型(cervical spondylotic radiculopathy,CSR)颈椎病是颈椎病中最常见的类型，占颈椎病的60%～70%，CSR颈椎病主要是因为椎间盘髓核的突出或脱出以及椎体后方小关节的骨质增生或钩椎关节的骨刺形成等退行性改变，对脊神经根造成刺激与压迫而出现相应的症状和体征[1]；临床上通常通过结合病史、体征和影像学检查来确定责任区段。但是，由于颈神经根交叉支配的因素，常常出现定位不准确，从而导致手术效果欠佳[2]。如何确定相应椎间隙成为治疗非典型颈椎间盘突出症(cervical disc herniation,CDH)的关键问题。选择性神经根阻滞已用于颈神经根痛的保守治疗，并取得满意疗效[3]。

经保守治疗后，75%～90%的CSR颈椎病患者可获得疼痛缓解[4-5]；如果保守治疗措施失败，可建议手术减压。近年来，微创技术不断发展。2007年，RUETTEN等[6]首次建议通过经皮内窥镜手术经后路进行颈椎间盘切除术；并且取得了与传统手术相同的治疗效果。目前对经皮后路全内镜下颈椎间盘切除术(percutaneous endoscopic cervical discectomy,PPECD)治疗多节段颈椎间盘突出的CSR颈椎病鲜有报道[7]。本研究主要对选择性神经根阻滞(selective nerve root block,SNRB)联合PPECD治疗CSR颈椎病的进行初步临床研究。

1 资料与方法

根据患者的症状、病史、体格检查和影像学结果，如果诊断不确定，则纳入该患者。以下情况被认为是不确定的诊断：不清楚患者的疼痛来自哪根神经根；根据影像结果，当有颈椎多节段退行性改变而没有确定的受压神经根时，怀疑被压迫的神经根不确定；根据这一标准，于2018年6月至2020年1月在贵州医科大学附属第一医院脊柱外科收治颈椎病患者22例(13名女性，9名男性)，年龄为35～75岁(平均50岁)；此22例患者均于2018年6月至2020年1月接受了SNRB联合PPECD治疗CDH,且术前均接受了至少3周的保守治疗。

1.1 纳入标准

①均为神经根性症状(疼痛、麻木、肌力下降等)，经系统保守治疗3周以上无效。②Spurling试验阳性；③颈椎动力位X线片未见明显颈椎不稳；④CT、MRI等影像学检查提示多节段颈椎间盘突出神经根受压且影像学检查与临床症状不典型（图1）。

图1 术前颈椎平片见颈椎退行性病变并多节段颈椎间盘突出Fig.1 Preoperative cervical plain film showed cervical degenerative lesions and multi-level cervical disc herniation

1.2 排除标准

①先天性或后天性颈椎骨性结构畸形；②颈椎骨性结构破坏；③颈椎肿瘤；④既往颈椎手术史；⑤颈椎MRI提示颈椎间盘突出位置位于硬脊膜腹侧。

1.3 手术技术

1.3.1 选择性神经阻滞技术患者入特殊治疗室，予以心电监护后采取仰卧位后；触及C6横突标记、常规碘伏消毒后。采用超声机线性高频探头横向置于颈部；反复扫描、确认C6横突水平，获得颈椎横突前后结节的超声显影；缓慢移动线性探头，获得C6椎体特征性横突前后结节；确定穿刺点。常规1%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉生效后；头低偏健侧、手持22G 10 cm穿刺针穿刺，探头涂以耦合剂并用无菌手套包绕探头长轴和胸锁乳突肌垂直；延穿刺点与皮肤成45°角进针。整个过程在超声的严密监测下采用平面内技术缓慢进针避免损伤神经血管，使针尖位于颈椎前后结节之间的颈神经根附近；神经表现为椭圆形或圆形的低回声团。回抽无血液及脑脊液、缓慢注入消炎镇痛液各3 mL(配方为2%盐酸利多卡因0.1 g+维 生 素B12注 射 液500 μg+NS 30 mL)；注 射后拔针，局部按压5 min，再次将探头向头侧移动向责任节段神经根穿刺点处，以同样方法向受压迫神经根行神经阻滞。操作过程心电监护、心率、生命征、指脉氧饱和度正常；注射完毕后观察10 min，再次将超声线性探头沿穿刺部位上下反复扫描，观察局部组织有无出血及血肿，确定无误后；敷料敷贴。患者未述特殊不适，术毕。患者安全返回病房，观察患者20 min。若患者活动上肢后诉上肢疼痛缓解明显，则被归类为显著的根性疼痛缓解。主观性神经根疼痛结合MRI发现和SNRB后症状缓解是手术指征。一旦确定受压神经根，即行内镜手术。

1.3.2 经皮后路内镜颈椎间盘切除术患者被置于俯卧位，颈部稍屈，头部略高于双足，固定颅骨以稳定颅骨；并固定双侧肩关节和背部皮肤。俯卧位气道管理困难，我们采用静脉注射+吸入性复合麻醉。外科医师站在神经根压受压一侧。视频监视器放在外科医师的对面，在离患侧脊柱突1.5 cm处的病变部位做一个约7 mm的手术切口。在C形臂透视下，外科医师通过皮肤切口将18号针插入上椎骨下关节突的下边缘和内边缘；插入导丝，扩张器沿着导丝插入，并在工作通道中逐步扩张；沿着扩张器插入具有倾斜表面的内窥镜工作通道，将扩张器和导丝取出并插入脊柱内窥镜。在脊柱内窥镜检查下，用双极射频和髓核钳清洁残留在椎板和小关节表面的软组织，以暴露受影响节段的上椎骨下关节突椎板的下边缘，即暴露“V点”。以V点为标志，部分关节突和椎板在内窥镜检查下用高速毛刺冲头去除。为了减少术后颈椎不稳定的发生率，我们切除关节范围小于50%的关节突。为了确保钻孔过程不会损伤神经，我们先简单移除外侧皮质骨和松质骨，同时保留内侧皮质骨；然后用钳子去除骨皮质和黄韧带；使用极射频消融预先凝固硬膜外静脉丛，以保持清晰的视野。在仔细识别神经根并取出突出的髓核组织后。当硬膜囊和神经根出现波动时，减压充分，手术即可完成(图2)。取出器械，闭合切口。所有手术均由同一位外科医师完成。

图2 典型病例的神经根型颈椎病术中内镜下表现Fig.2 Intraoperative endoscopic manifestations of typical cases of cervical spondylotic radiculopathy

1.4 术后处理

术后应用抗炎和营养神经药物，患者休息12～24 h后再戴颈托，离开床进行活动。对于手术过程中出现严重的神经根受牵引和刺激的患者，应用倍他米松和甘露醇进行对症治疗。部分患者术后1～4 d出院，部分患者由于家离医院较远或者想进一步恢复病情，故出院日期有所延长，并指导佩戴颈部支撑3～4周。术后患者在手术医师的指导下进行颈椎伸屈运动。

1.5 评价标准

采用日本骨科协会(JOA)[8]提出的脊髓型颈椎病评分标准测量神经功能：手术前第1天和术后第1天、第1个月、第3个月、第6个月和第1年上肢运动和感觉功能的JOA评分。采用视觉模拟量表(VAS)[9]标准评价各时间点(术前第1天和术后第1天、第1个月、第3个月、第6个月和第1年)的颈部和上肢疼痛改善状况)。颈部残疾指数(NDI)[10]用于评估各时间点(术前第1天和术后第1天、第1个月、第3个月、第6个月和第1年)神经功能的改善，修改后的MacNab[11]标准在最后一次随访时用于评估治疗效果。

1.6 统计学分析

数据导入SPSS 26.0软件进行分析处理。定量数据表示为xˉ±s。采用单变量重复测量方差分析，比较不同时间点颈部VAS、上肢VAS、JOA和NDI评分；采用配对t检验比较术后各时间点和手术前第1天的各评分。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结 果

22例均在接受神经根阻滞有效后进行手术治疗，典型病例中1例患者表现为颈部疼痛伴左上肢麻木、颈部棘突及椎旁无叩压痛；左侧臂丛牵拉试验阳性，无双上肢及双下肢放射痛。影像学提示病变节段为左侧C5/6、C6/7椎间盘突出。1例患者表现为颈肩部疼痛伴右上肢放射痛，右侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌肌力4级；右手指尖皮肤感觉减退，右侧压颈试验及侧方牵拉试验阳性，影像学提示右侧C6/7、C7/T1椎间盘突出。1例患者表现为左上肢疼痛，颈部棘突旁叩压痛阳性；左上肢皮肤感觉、肌力正常，双侧压颈试验及牵拉试验阴性；影像学提示左侧C4/5、C6/7椎间盘突出。1例患者颈椎活动受限、颈椎棘突及椎旁压痛、左侧上肢压痛，左侧椎间孔挤压试验阳性、左侧臂丛牵拉试验阳性、压顶试验阳性，双上肢肱二头肌腱反射、桡骨膜反射正常，举臂试验阳性双上肢感觉及肌力正常；影像学提示:颈椎平片见颈椎退行性病变，C3/4、C4/5、7椎间盘变性、突出，C5/6椎间盘变性突出(左后型)。其他病例中均存在神经根受压迫定位不准确的临床情况，经过超声引导下神经根阻滞术后确定3例在C4/5水平、10例在C5/6、8例在C6/7、1例在C7/T1；左侧10例、右侧12例。选择性神经阻滞术时间为6～10 min，平均手术时间为7.5 min；经皮后路内镜颈椎间盘切除术时间为80～180 min，平均手术时间为118 min；总手术平均时间为125.6 min。术中失血量为2～100 mL，平均出血量为19.1 mL，手术过程中无脊髓、神经或血管损伤、无硬脑膜撕裂或其他并发症；所有患者均接受随访时间为15～33个月，平均随访时间为24.1个月。人口统计学特征如表1所示。

表1 患者人口统计及涉及的神经根Tab.1 Patient demographics and involved nerve roots(n=22)

利用SPSS26.0软件进行分析处理经Shapiro-Wilk检验，各组数据服从正态分布(P＞0.05)；数据以xˉ±s的形式表示，得出各时间段xˉ±s，手术前第1天、术后第1天、第1个月、第3个月和第6个月及最后一次随访的颈部VAS评分分别为8.39±0.40、3.36±0.13、2.44±0.24、2.02±0.19、1.73±0.15和1.25±0.19；经Mauchly’s球形假设检验，因变量的方差协方差 矩 阵 不 相 等，χ2=57.703，P＜0.05；通 过Greenhouse-Geisser方法校正ε=0.516，术前和术后各时间段的颈部VAS评分差异具有统计学意义，校正后F(2.581，54.210)=3227.794，P＜0.001。手 术 前 第1天、术后第1天、第1个月、第3个月和第6个月及最后一次随访的上肢VAS评分分别为8.90±0.63、3.57±0.18、2.47±0.08、1.90±0.17、1.62±0.19和1.19±0.11；术前和术后各时间段的上臂VAS评分差异具有统计学意义，校正后F(1.457，30.598)=2 466.148，P＜0.001。手术前1天、术后第1天、第1个月、第3个月和第6个月及最后一次随访的JOA评分分别为8.33±0.67、12.77±0.81、13.59±0.67、14.27±0.45、14.95±0.65和15.95±0.65，术前和术后各时间段的JOA评分差异具有统计学意义，校正后F（2.333，48.988）=673.299，P＜0.001。手 术 前1天、术后第1天、第1个月、第3个月和第6个月及最后一次随访的NDI评分分别为60.13±1.95、32.59±1.14、29.86±1.55、26.04±2.85、23.95±2.68和18.95±0.65，术 前和术后各时间段的JOA评分差异具有统计学意义，校正后F(1.653，34.722)=1973.312，P＜0.001。结果表明，随着随访时间的延长，术前和术后各时间点评分差异具有统计学意义(表2～表4)；根据最后一次随访时修改的MacNab标准评分，患者术后效果优秀15例、良好5例、中2例 和 差0例。优 良 率 为91%。手术节段颈椎MRI和三维CT在术后第1天对所有患者进行证实，切除椎间盘组织，减轻神经根压迫。三维CT重建显示，切除的同侧关节突范围不超过整个关节突的二分之一，末次随访MRI显示均无再次突出，术后复查CT较术前比椎管矢经及横经扩大、椎间孔减压充分(图3、图4)。

图4 术后患者椎管矢经及横经扩大、椎间孔减压充分Fig.4 Sagittal and transverse spinal canal enlargement and adequate foraminal decompression in the postoperative patient

表2 术前、术后各时间的VAS评分比较Tab.2 VAS scores at the preoperative and postoperative periods (xˉ±s,n=22)

表3 术前、术后各时间的JOA、NDI评分比较Tab.3 JOA and NDI scores at the preoperative and postoperative periods (xˉ±s,n=22)

表4 各时间点主体内效应检验Tab.4 Test for within-subject effect at each time point

3 讨 论

对于手术治疗CSR颈椎病，最关键的因素是术前神经的准确定位，定位明确是手术成功的前提[12]。第一，术前仔细查体，根据疼痛放射的体表区域、肌力、反射的改变、MRI上的突出压迫部位对应相关的神经根体表定位分布是定位手术节段最常用的方法，而在临床工作中发现，颈椎间盘突出一般不会像腰椎间盘突出那样出现相应椎间隙高度明显下降，正常的椎间隙高度不能排除颈间盘突出[13]；第二，腰段神经根支配区域比较明确，而臂丛分支存在交叉现象；第三，颈椎广泛退变的老年患者常表现为两节段及多节段发生病理改变致多条神经根受压的情况，这些常导致定位困难，对手术节段的选择带来困惑[14]，当放射学异常与临床症状学不相关时，很难确定颈神经根性疼痛的原因。以往研究表明，临床和放射学的发现可能不准确，特别是在特异性方面[15]。多节段退行性病理常见于颈椎，但通常很难确定多退变颈椎哪个椎间盘有症状。影像学研究(如MRI)只能提供形态学信息，不能说明发现的临床意义[16]。在颈椎神经根病和多节段退变患者中，可能存在神经根解剖学变异，神经根解剖变异发出几根神经支配体表多个区域的情况，或者多根根神经支配同一区域，症状不一定能确定为某一神经根受压迫，因此，临床上诊断此类颈椎病可能不确定受压神经根[17]。在这些情况下，脊柱外科医师需要区分椎间盘突出的目标水平与无症状的影像学椎间盘突出。在本次研究的病例中，患者CDH的症状是不确定的，并且症状与影像学检查的结果不一致，这使得CDH的诊断变得更加困难。此外，我们针对神经根型颈椎病采用的是微创手术进行治疗，如果在狭小的空间里不能确定责任节段的话，将很难进行调整手术区域。ANDERBERG等[16]报道，在颈椎神经根病和多节段脊柱退变患者中，神经根疼痛的皮节分布与假定的症状神经根之间的相关性仅为28%，因此，对于临床表现不明确的颈神经根病患者，仅从临床症状和影像学表现识别靶神经根可能是困难的，我们应用选择性神经根阻滞(SNRB)来确定根据临床表现、体格检查及影像学所见投射的相应节段是否存在根病变，因为本次颈椎内镜手术与腰椎手术不同，颈椎内镜手术需要在全身麻醉下进行，术中患者无法与术者沟通，所以不能确定术中症状是否缓解，术前进行神经根阻滞来改善症状并确定节段就显得十分的必要。SNRB术后，我们观察患者上肢神经根疼痛的是否缓解，以确定患者是否患有该节段的神经根受压。如果该患者在SNRB手术后上臂剧烈疼痛明显缓解，且术中也确定了该神经根存在受压，则表明我们在术前使用选择性神经根阻滞来确定病变节段的诊断是可靠的，然后再使用内镜技术对病变节段进行神经根减压，观察患者术后症状缓解的程度，以确定手术的有效率。对于多节段颈椎间盘突出患者，现在临床上多采用传统手术进行多节段减压来缓解患者的临床症状，而在本次研究中，这些多节段颈椎间盘突出患者经过选择性神经根阻滞联合内镜技术治疗以后，患者的疼痛症状均得到缓解。本研究通过术前B超进行精准定位，明确责任节段的方法，使得内镜手术治疗获得更加满意的结果，术后症状及体征均有明显改善。因此，本研究认为，选择性神经阻滞可以提高CDH的诊断率。

1958年，从SMITH和ROBINSON[18]完成了首例颈前路椎间盘切除融合手术开始,便取得了良好的临床效果。然而，该技术仍有一些缺点,如喉返神经麻痹、吞咽困难、霍纳综合征、食管穿孔、cage移位、脑脊液漏、邻近节段变性和假关节形成[19-21]。2007年，RUETTEN等[22-24]报道的经皮内窥镜手术经后路进行颈椎间盘切除术以达到与传统手术相同的治疗效果，但住院时间更短，出血更少，组织损伤更少，接下来两年RUETTEN等分别应用该技术治疗175例和103例CSR颈椎病患者，均取得了与传统手术相同的临床效果并且复发率更低分别为3.4%和3.7%，因此，当达到特定手术适应证标准时，经皮后路内镜下颈椎间盘切除术是一种充分安全的并且可以作为传统手术补充和替代。与此同时，它提供了微创介入的优势[25-26]，虽然PPECD在减压方面与传统ACDF有相似的效果，但它减少了手术相关的创伤[27]。纳入本研究的患者诊断均不确定，微创减压可能是较好的选择。如果减压水平是准确的，术后患者疼痛症状将会缓解；即使手术结果不如预期，也不会造成严重的损伤。因此，PPECD可能更适合诊断不确定的颈椎神经根型颈椎病患者。在这项研究中,我们取得的良好的结果主要归功于PPECD技术的应用；选择性神经根阻滞联合PPECD术在神经根型颈椎病中对损伤神经根的定位和减压具有良好的效果。尽管我们的研究取得了较好的结果，但也存在局限性：第一，样本量较小，随访时间不够长；第二，本研究没有一个比较组；未来的研究将以PPECD与其他治疗方案(如融合手术)进行比较，可能会进一步阐明PPECD对临床结果的影响。因此，后续需要大规模、多中心的数据来评估结果。