腹主动脉-双股动脉旁路移植术治疗肾下腹主动脉闭塞的疗效分析

李春平 任 飞 丁 杭 黄 烽

福建医科大学省立临床医学院/福建省立医院心外一科，福建 福州 350001

肾下腹主动脉闭塞是一种导致腹主动脉、髂动脉进行性狭窄的闭塞性动脉粥样硬化疾病[1-2]，发生率为3.0%～8.5%[3-4]。急性肾下腹主动脉闭塞是一种严重的主动脉急症，有危及生命的风险[5-6]。肾下腹主动脉闭塞治疗方法包括药物治疗和手术治疗[7]。开放式主动脉重建一直是治疗近肾下腹主动脉闭塞的金标准，但腹主动脉-双股动脉旁路移植术仍是肾下腹主动脉闭塞有效且持久的治疗选择[8-9]。传统的开放式主动脉重建需要肾上主动脉阻断，增加术后急性肾功能损伤的风险。腹主动脉-双股动脉旁路移植术治疗肾下腹主动脉闭塞应用逐渐增多，其具有避免肾功能损伤等优点且技术要求低[10]。因此本研究探讨腹主动脉-双股动脉旁路移植术治疗肾下腹主动脉闭塞的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年8月至2020年6月福建医科大学省立临床医学院/福建省立医院收治肾下腹主动脉闭塞患者临床资料。纳入标准：年龄30～80岁；明确诊断为肾下腹主动脉闭塞。排除标准：原始病史资料缺失；围手术期病史资料不全；合并恶性肿瘤或其他严重疾病，生存期小于3个月。根据纳入与排除标准，最终纳入患者15例，男性7例，女性8例；年龄43～72岁，平均（56.55±10.76）岁；体重52.5～81.0 kg，平均（60.23±7.52）kg；临床症状：7例急性下肢疼痛、5例间歇性跛行、2例足趾坏疽和1例静息痛；合并症：高血压6例、糖尿病7例；吸烟10例。术前使用计算机体层摄影血管造影（computed tomography angiography，CTA）对主髂动脉和下肢血管进行完整的血管检查[11]，CTA显示肾下腹主动脉闭塞、双侧髂动脉闭塞，双侧股动脉、腘动脉显影良好，其中7例患者双侧胫前动脉、腓动脉、胫后动脉呈多阶段性狭窄。

1.2 手术方法

行腹主动脉-双股动脉旁路移植术，患者取平卧位，碘伏消毒全腹部及腹股沟区，铺巾，分离并暴露出双侧股动脉，上腹部切开，逐层分离，进入腹腔，打开后腹膜分离暴露出腹主动脉，腹主动脉及双侧肾动脉分别套带备用，阻断钳于肾动脉上方1 cm处阻断腹主动脉（肾缺血时间3 min，由于缺血时间短，故未予以特殊肾保护），平行阻断钳位置纵行切开腹主动脉，切口长4 cm取出血栓，予以4-0 prolene缝线缝合近端腹主动脉切口，保留远端2 cm切口，阻断钳移至肾动脉下方阻断，双侧肾动脉血供恢复，选择大小合适的腹主动脉分叉人工血管（手术使用16 mm人工血管2个、18 mm人工血管7个、20 mm人工血管6个），予以4-0 prolene缝线，将人工血管近端与腹主动脉行端侧吻合，两个分腿通过隧道至双侧股动脉，予以5-0 prolene缝线将人工血管腿与双侧股动脉行端侧吻合，吻合后检查股动脉搏动情况，2-0 prolene缝线缝闭后腹膜，人工血管位于后腹膜内，留置腹腔引流管1根，关腹，逐层缝合至皮肤，缝合双侧腹股沟区切口。术后长期口服拜阿司匹林，成人100 mg/d。

1.3 观察指标、判定标准及随访

统计围手术期情况。技术成功是指从腹主动脉-双股动脉旁路移植术后，无围手术期死亡，术后24 h无股动脉栓塞。临床成功是在技术成功的基础上，术后6个月内无移植物感染或血栓、移位、再次外科手术。

术后7 d及术后3个月、6个月、12个月到院进行随访，复查患者移植物位置和形态，以及手术相关并发症，随访的影像学检查方法为CTA。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计量资料以（±s）表示，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 围手术期情况

手术时间2.5～6.0 h，平均（3.61±2.24）h；术后腹腔引流液为15～245 ml，平均（65.32±35.68）ml；住院5～14 d，平均（6.56±2.82）d。86.7%（13/15）技术成功；2例死亡，1例死于术中大出血，1例术后第5天死于感染性休克。

1例慢性阻塞性肺疾病患者术后在重症监护室治疗4 d拔除气管插管返回普通病房，12例患者在手术后拔管回普通病房；1例腹部切口感染换药14 d后切口愈合。

2.2 随访

术后7 d及术后3、6、12个月复查胸主动脉＋腹主动脉CTA显示，无移植物感染、栓塞、肠坏死、肾功能衰竭及下肢动脉栓塞发生。临床成功率86.7%（13/15）。

2.3 典型病例展示

68岁男性患者治疗结果显示，术前肾下腹主动脉闭塞（图1A），术后第7天腹主动脉-双股动脉旁路移植（图1B）。

图1 男性患者腹主动脉-双股动脉旁路移植术CTA图

3 讨论

肾下腹主动脉和髂动脉是闭塞性动脉硬化常见部位。动脉硬化性狭窄和闭塞最常发生于主动脉分叉周围，导致不同程度下肢缺血症状，严重者需要通过手术方法重建血流[12]。目前，在腹主动脉闭塞情况下，手术方式包括直接主髂动脉重建术、主髂动脉腔内支架重建术和腹主动脉-双侧股动脉旁路移植术等。通过腹主动脉-双侧股动脉旁路移植术治疗肾下腹主动脉闭塞逐年增加[13]。腹主动脉-双股动脉旁路移植术与其他替代方法相比，具有明显优越的通畅率和较低的90 d病死率[14]。直接主髂动脉重建术提供持久的手术血运重建方法且具有良好的长期通畅性，但由于吻合口新生内膜增生和/或进行性动脉粥样硬化，可能出现复发等问题。腹主动脉-双股动脉旁路移植术后常见移植物内血栓形成，通常是由于吻合口新生内膜增生或进行性动脉粥样硬化引起流出道阻塞导致移植物内血栓形成[15]。当出现继发性血管问题时，通常需要实施的手术治疗选择包括移植血栓切除术、深部成形术或跨股骨移植至远端未闭的股深动脉。主髂动脉腔内支架重建术用于高危患者或无法耐受常规解剖重建的患者或用于感染病例。

Kashyap等[16]研究显示，腹主动脉-双侧股动脉旁路移植术在术后3年肢体通畅率显著高于经皮腔内血管成形术和支架置入术。Sachwani等[17]研究结果显示，腹主动脉-双侧股动脉旁路移植术组术后6年生存率显著高于经皮髂动脉支架置入术。对于血运重建，需行血栓动脉内膜切除术以准备近端吻合部位，术后存在肾功能衰竭风险。为了防止这种并发症发生，Gupta和Veith[18]设计肾上钳夹术，可降低术后肾功能衰竭风险。本研究结果显示未出现术后肾功能衰竭患者，可能与阻断钳阻断腹主动脉时间短有关，肾动脉缺血时间为3 min，降低肾灌注缺血再损伤。

研究显示，腹主动脉-双侧股动脉旁路移植术两年通畅率为69%～76%，两年的二次通畅率为85%～95%[19]。腹主动脉-双侧股动脉旁路移植术较主髂动脉腔内支架重建术累积的18个月通畅率高（93%vs77%）[20]。尽管目前腔内血管治疗技术日益改进，但腹主动脉-双侧股动脉旁路移植术仍然具有良好的长期通畅性。

本研究结果显示，技术成功率为86.7%，2例死亡，这可能由于患者血管质地脆，粥样硬化严重，吻合口出血严重，致术中大出血、失血性休克并导致死亡。术中出血可能与术中操作有关。另1例患者第5天死于感染性休克，由于患者年龄为80岁，体质差，术后出现肺部感染，继发导致全身感染、感染性休克；老年或高龄患者合并基础疾病多，术后出现并发症的概率高，因此需谨慎选择外科手术。本研究结果显示，手术时间短、术后出血少、平均住院天数短，随访中没有发生移植感染、肠坏死、肾功能衰竭、下肢动脉栓塞，手术效果满意，证明是一种安全有效的手术方式。

由于腹主动脉-双股动脉旁路移植术短期通畅率较好，长期结果需要进一步随访研究，如果术中出血得到有效改善，病死率会明显下降，在临床可以积极推广。