益肾坚骨汤治疗经皮椎体后凸成形术后残余腰背痛的疗效观察

郑安华 梁蔚

骨质疏松性骨折是老年骨质疏松症的最严重并发症，其中脊柱是骨质疏松性骨折最常发生的部位，尤其以胸腰椎多见［1］。一项流行病学调查显示，80岁以上老年人的发病率高达58.1%［2］，而且未来再发骨折的风险较高，因为骨折后需要长期卧床，致死率高达20%，永久性致残率可达50%［3］。经皮椎体后凸成形术（percutanouskyphoplasty，PKP）在局麻下即可进行，具有操作简单、微创、安全、快速缓解疼痛等优势，还能恢复伤椎高度，纠正后凸畸形，骨水泥的渗透率也较低，是目前临床最常用的术式［4-5］。但是，部分患者PKP术后残留明显的腰背部疼痛，影响手术疗效，常规采用非甾体抗炎药物镇痛治疗，然而仅短期内疗效明显，还具有潜在的胃肠道、肝脏、心血管系统风险，而且患者对止痛药物存在顾虑。益肾坚骨汤具有益肾养血、和络止痛的功效，本研究旨在观察益肾坚骨汤缓解PKP术后残余腰背痛、改善脊柱功能以及骨密度等方面的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月至2020年12月在本院骨科行PKP且术后存在腰背部疼痛的骨质疏松性胸腰椎骨折患者60例。（1）纳入标准：①符合骨质疏松性胸腰椎骨折的诊断标准：双能X线吸收法测量的中轴骨骨密度或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-2.5，根据WHO标准诊断为骨质疏松；胸腰椎有脆性骨折，术前均行X线、CT和MRI检查明确胸腰椎骨折［6］。②年龄＞55岁。③已行经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗。④术后有自发性腰背痛和（或）负重性疼痛，VAS疼痛评分≥3分；⑤同意参加研究，接受本研究的治疗方案，签署知情同意书，并完成定期随访。（2）排除标准：①骨折前存在明显腰背疼痛；②排除其他非原发性骨质疏松；③服药不规律或治疗疗程不足，不能有效判定疗效；④正参加其他临床试验的患者；⑤基础疾病较多，存在严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，依从性差或无法耐受手术治疗者。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 （1）对照组：予以塞来昔布胶囊（辉瑞制药有限公司，规格0.2 g）口服，1粒/次，1次/d。（2）观察组：给予益肾坚骨汤中药汤剂治疗。处方：黄芪30 g、补骨脂15 g、骨碎补12 g、菟丝子12 g、狗脊12 g、川断12 g、甘杞子12 g、干地黄20 g、当归12 g、白芍12 g、川芎12 g、鸡血藤30 g、葛根12 g，每日1剂，分早晚两次服用，每次200 mL。共治疗4周，两组其余治疗相同，即补钙、抗骨质疏松等治疗。

1.3 观察指标 ①视觉疼痛模拟评分（VAS）：分别在治疗后1周、1个月及3个月随访评价患者的疼痛程度。②Oswestry功能障碍指数（ODI）：分别在治疗后1周、 1个月及3个月随访评价患者的脊柱功能，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个问题，每个问题有6个备选答案，分值为0～5分，0分表示无任何疼痛及功能障碍，5分表示疼痛异常严重及出现明显功能障碍，总分为50分，累计分值越高则代表功能障碍越严重。③治疗前及治疗后3个月的双能X线吸收法测量骨密度（双能X线）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布采用t检验，偏态分布采用秩和检验。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方检验。等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的一般资料比较 见表1。

表1 两组的一般资料比较（n=30）

2.2 治疗前后两组的VAS评分比较 治疗后，两组患者的VAS评分与治疗前比较均有统计学差异（P＜0.05），随着时间推移患者的VAS评分逐渐降低。治疗后1周，对照组的VAS评分优于观察组（P＜0.01）。治疗后1个月及3个月，两组的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组的VAS评分比较［分，（±s）］

表2 治疗前后两组的VAS评分比较［分，（±s）］

?

2.3 治疗前后两组的ODI评分比较 治疗后，两组患者的ODI评分与治疗前比较均有统计学差异（P＜0.05），脊柱功能改善明显，随着时间推移患者的ODI评分也逐渐降低，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 治疗前后两组的ODI评分比较［分，（±s）］

表3 治疗前后两组的ODI评分比较［分，（±s）］

?

2.4 治疗前后两组的骨密度比较 治疗后，两组患者的骨密度与治疗前比较均有统计学差异（P＜0.05），且观察组的骨密度明显优于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 治疗前后两组的骨密度比较

3 讨论

PKP由REILEY等于1998年首次应用于临床，经过球囊扩张后再注入骨水泥，增加椎体的稳定性，临床疗效满意，但对于骨质疏松性椎体骨折的患者，疼痛缓解效果稍弱于经皮椎体成形术（PVP）。临床随访发现，部分患者在PKP术后残余腰背部疼痛，术后疼痛会使手术部位肌张力增加，不利于术后早期活动，骨量进一步丢失，最终导致术后疗效欠佳，且大大增加再发骨折的风险。此外，长期慢性疼痛的患者可出现失眠、焦虑、抑郁等心理障碍。研究发现，术后残余腰背痛可能与骨质疏松、骨折不愈合、脊柱不稳定以及软组织病变等相关［7］。由于PKP本身并不能改善骨质疏松患者的骨密度，且随着术后活动的减少以及年龄的增长，术后仍然存在骨量低下以及再发骨折的风险，可见此类患者在PKP术后仍需要长期的抗骨质疏松治疗。目前，针对PVP术后残余腰背痛的治疗尚不够重视［8］，新发骨折伴疼痛根据指南推荐可以考虑短期使用降钙素治疗［6］，但是少数患者使用后出现面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，而且降钙素具有增加肿瘤潜在风险的可能，故建议疗程不超过3个月，常规采取口服非甾体抗炎药物进行对症处理。

骨质疏松可归属于中医“骨痿” “骨痹”范畴。腰痛属肾虚者十之八九，骨质疏松多由肾精亏虚、不能充精泽髓坚骨所致。基于“肾主骨” “脾主肌肉”、 “气血不通则痛”等理论，临床治疗以补肾益精为主，辅以健脾益气、活血祛瘀之法。本研究所用益肾坚骨汤出自《汤永祖经验方》，由黄芪30 g、补骨脂15 g、骨碎补12 g、菟丝子12 g、狗脊12 g、川断12 g、甘杞12 g、干地黄20 g、当归12 g、白芍12 g、川芎12 g、鸡血藤30 g、葛根12 g组成，具有活血化瘀止痛、疏通经络、行气血、益精髓、补肝肾、强筋健骨、补肾壮阳的功效。其中，黄芪为益气之要药，又能疏通经络、改善血行；补骨脂补肾壮阳，骨碎补补肾续伤，菟丝子补益肝肾，狗脊补肝肾、强腰膝，川断补肾壮阳、强筋健骨，甘杞滋补肝肾兼能益气温阳，上药共奏益气补血之功；干地黄滋阴降火，当归补血活血，白芍柔肝止痛、养血敛阴，川芎活血化瘀、祛风止痛，鸡血藤行血补血、通络活络，为治疗腰腿疼痛、肢体麻木之品，上药共奏养血和络之效；配伍葛根解肌止痛。张莹等［9］研究发现，益肾坚骨汤联合股骨近端防旋髓内钉能够显著缓解老年股骨粗隆间骨折患者的疼痛，改善骨代谢生化指标，并可增加骨密度，促进骨折愈合。章细华等［10］研究发现，益肾坚骨汤可以缓解老年性骨质疏松患者的腰痛程度。

本研究两组病例经治疗后VAS及ODI评分均明显改善，说明两种治疗方法均能够取得良好的镇痛效果，明显改善腰椎功能。其中，治疗后1周对照组的疼痛缓解程度优于观察组，说明塞来昔布胶囊短期内镇痛效果更优，但是在治疗后1个月及3月时，口服益肾坚骨汤与口服塞来昔布胶囊缓解疼痛的效果相近。治疗后1周、1个月及3个月，两组的ODI评分无明显差异，说明两种治疗方法改善脊柱功能的疗效相近。治疗后3个月随访，观察组的骨密度明显优于对照组，说明口服益肾坚骨汤治疗能够有效改善患者骨密度。

综上所述，骨质疏松性胸腰椎骨折患者PKP术后予以益肾坚骨汤口服可以有效改善术后疼痛症状及腰椎功能，改善骨密度的远期效果较好。中西医结合治疗骨质疏松胸腰椎骨折，可以提高手术疗效，减轻患者痛苦及社会经济负担，值得临床推广。