小而密低密度脂蛋白胆固醇对糖尿病足的影响

刘洋

[哈尔滨医科大学附属第一医院（群力院区），黑龙江 哈尔滨 150001]

糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷及作用障碍所致 的代谢性疾病。长期持续性高血糖可导致机体多脏器功能损伤，严重危害人类健康。流行病学研究显示，中国糖尿病患病率居全球第一，且逐年增长[1]。糖尿病足是糖尿病患者最常见并发症之一。我国糖尿病患者截肢（趾）率高达19.03%，远超发达国家[2]。糖尿病足发病机制尚不完全清楚，目前认为血脂、血糖代谢紊乱与其发生密切相关[3]。小而密低密度脂蛋白（sdLDL）是低密度脂蛋白（LDL）亚组份之一。研究发现，与其他亚组份LDL 相比，小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）致动脉粥样硬化能力更强[4]。尚无文献报道sdLDL-C 与糖尿病足相关性。本文主要通过比较非糖尿病足和糖尿病足患者的血脂和血糖水平，旨在探讨sdLDL-C 对糖尿病足的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月—2019年6月在哈尔滨医科大学附属第一医院就诊的2 型糖尿病患者213 例，详细记录所有患者临床资料。纳入标准：根据1999年世界卫生组织制定的2 型糖尿病诊断标准确诊的患者[5]。排除标准：临床资料不完整；其他类型糖尿病；严重肝、肾疾病；下肢静脉曲张导致下肢营养不良性溃疡；多发性大动脉炎。根据是否并发糖尿病足，将患者分为非糖尿病足组160例和糖尿病足组53 例。糖尿病足根据《糖尿病足诊治指南》[6]诊断。糖尿病足按照Wagner 分级标准[7]进行分级。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 检测方法与试剂

采集患者入院次日清晨空腹静脉血，使用日立7600 全自动生化分析仪检测空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。使用试剂盒（北京九强生物技术股份有限公司）检测sdLDL-C。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s>）表示，比较用方差分析或t检验，进一步两两比较用Tukey-Kramer 法检验；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验；影响因素的分析采用一般多因素Logistic 回归模型。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非糖尿病足组和糖尿病足组基本资料比较

两组患者性别构成、年龄、体重指数（BMI）、糖尿病家族史、吸烟史、饮酒史、舒张压（DBP）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者糖尿病病程、SBP、视网膜病变、大血管并发症比较，差异有统计学意义（P<0.05），糖尿病足组较非糖尿病足组病程延长，SBP 升高，视网膜病变及大血管并发症发生率增高。见表1。

表1 两组患者基本临床资料比较

2.2 两组患者生化指标的比较

两组患者FPG、HbA1c、TC 和sdLDL-C 水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），糖尿病足组较非糖尿病足组升高。但两组患者TG、HDL-C 和LDL-C 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者生化指标的比较（±s>）

表2 两组患者生化指标的比较（±s>）

组别非糖尿病足组糖尿病足组t 值P 值n 160 53 FBG/（mmol/L）9.34±3.38 10.39±2.24-3.125 0.019 HbA1c/%9.06±2.56 10.52±1.87-4.832 0.000 TC/（mmol/L）4.09±1.89 5.33±2.12-4.879 0.000 TG/（mmol/L）2.85±1.29 3.01±1.26-0.492 0.597 HDL-C/（mmol/L）1.09±0.28 1.08±0.21 0.859 0.389 LDL-C/（mmol/L）3.02±0.82 2.94±0.87 1.098 0.293 sdLDL-C/（mmol/L）0.95±0.37 1.18±0.43-4.219 0.000

2.3 不同Wagner 分级糖尿病足患者生化指标的比较

不同Wagner 分级糖尿病足患者生化指标比较，经方差分析，结果显示，FBG、HbA1c 和sdLDL-C差异有统计学意义（P<0.05），与糖尿病足1 级、2 级患者比较，5 级患者FBG、HbA1c 和sdLDL-C 升高（P<0.05），三者水平均随Wagner 分级升高而升高。糖尿病足不同分级患者TC、TG、HDL-C 和LDL-C比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 不同Wagner分级糖尿病足患者生化指标的比较（±s>）

表3 不同Wagner分级糖尿病足患者生化指标的比较（±s>）

Wagner分级1级2级3级4级5级F/χ2值P 值FBG/（mmol/L）9.37±1.22 9.98±1.46 10.94±1.52 11.79±0.89 11.89±0.75 4.894 0.000 HbA1c/%9.29±0.89 10.09±1.26 10.23±1.79 10.46±1.84 10.51±1.96 10.059 0.000 TC/（mmol/L）4.86±1.32 5.22±1.94 5.17±1.67 5.24±2.17 5.16±1.35 0.086 0.895 TG/（mmol/L）2.89±1.16 2.94±1.23 2.92±0.96 3.12±0.87 3.22±1.12 0.876 0.473 HDL-C/（mmol/L）0.99±0.14 1.07±0.23 1.04±0.19 1.06±0.22 1.08±0.25 0.284 0.798 LDL-C/（mmol/L）2.84±0.91 2.92±0.84 2.98±0.79 2.86±0.93 2.91±0.95 0.019 0.954 sdLDL-C/（mmol/L）1.08±0.33 1.12±0.39 1.16±0.42 1.18±0.47 1.21±0.21 13.472 0.000

2.4 糖尿病足风险分析

将是否发生糖尿病足作为因变量，糖尿病病程、SBP、FBG、HbA1c、TC和sdLDL-C作为自变量，进行一般多因素Logistic 回归分析。结果显示：糖尿病病程[=3.424（95% CI：1.976，7.934）]、FBG[=3.302（95% CI：1.154，7.473）]、HbA1c[=3.971（95% CI：1.982，6.131）]及sdLDL-C [=5.996（95% CI：3.019，11.897）]均为糖尿病足危险因素，其中sdLDL-C 对糖尿病足发生的影响最大。见表4。

表4 糖尿病足危险因素Logistic回归模型分析参数

3 讨论

糖尿病患者易合并机体靶器官损伤，足部常易受累。糖尿病可引起足部皮肤到骨关节各层组织损伤，严重者可发生坏疽[8]。糖尿病足治疗困难，截肢是最终治疗手段。因此，深入了解糖尿病足发病机制，寻找有效防治靶点具有重大临床意义。目前认为，高龄、病程长和高HbA1c 水平是促进糖尿病足发生、发展的主要危险因素[9-10]。研究发现[11]，糖尿病患者下肢动脉病变率高达25.83%。下肢血液循环畅通是预防糖尿病足发生的重要手段。血脂异常可促进动脉粥样硬化发生。sdLDL-C 是LDL 亚组份之一，其致动脉粥样硬化能力强。本研究结果表明，sdLDL-C 是糖尿病足发生的独立危险因素，且随着sdLDL-C 水平升高，糖尿病足严重程度增加。

大量研究证实，血脂异常与糖尿病足密切相关[12]。2 型糖尿病患者典型血脂异常谱表现为：TG水平升高、LDL-C 水平接近正常、HDL-C 水平降低及餐后高脂血症。与健康人群相比，虽然2 型糖尿病患者LDL-C 水平无明显改变，但LDL 粒子结构发生异常，主要表现为粒子体积变小、氧化修饰、非酶糖基化作用等。sdLDL-C 是一类强致病胆固醇，在冠心病及颈动脉狭窄等患者中呈高水平状态[13-14]。因不受常规心血管药物及患者基础疾病影响，被作为心血管疾病有效生物标志物[15]。既往研究[16]发现，与非糖尿病人群比较，糖尿病人群血清sdLDL-C 显著升高。糖尿病患者胆固醇酯转移蛋白被TG 激活，使极低密度脂蛋白（VLDL）向LDL-C传递TG，从而形成富含TG 的LDL-C 颗粒，该颗粒可在肝脂酶作用下水解形成大量sdLDL-C。然而sdLDL-C 与糖尿病足相关性有待探讨。sdLDL-C 具有体积小、穿透动脉壁能力强、与LDL-C 结合力弱、血管内皮黏附力强等特点，从而更易促进血小板聚集及血栓形成[17]。下肢血管功能障碍是糖尿病足发生、发展的重要病理机制之一。这可能为sdLDL-C 是糖尿病足发生独立危险因素主要原因之一。

既往研究证实，糖尿病病程、FBG 及HbA1c 与糖尿病足发生、发展密切相关。本研究再次证实该结论，与非糖尿病足患者比较，糖尿病足患者病程、FBG 及HbA1c 均显著升高。机体长期处于高血糖水平可使神经纤维水肿、坏死及神经髓鞘损伤最终导致外周神经病变[18]。此外，高血糖可通过氧化应激和炎症使血管内皮功能障碍[19]。神经血管病变不仅促进糖尿病足发生，还增加足部感染及伤口愈合不良风险，从而加重糖尿病足发展。

综上所述，血脂代谢紊乱可促进糖尿病及相关并发症发生，积极控制血脂有助于糖尿病防治。sdLDL-C 作为糖尿病足危险因素，与其严重程度相关。同时sdLDL-C 具有稳定性良好、检测方便等优点。可作为糖尿病足有效防治靶标。