超声造影在伴有钙化的甲状腺实性结节良恶性鉴别方面的辅助价值

王珍芳，商 静，朱 媛，刘 波

陕西省人民医院超声医学科，西安 710068

2018年全球癌症数据统计显示甲状腺癌的发病率位于癌症第9位[1]。钙化是甲状腺病变最常见的影像征象之一，它在良恶性结节中的发生率分别占15.7%～36.4%和49.6%～70.7%，然而常规超声对于伴有钙化的甲状腺结节良恶性的鉴别面临一定的困难[2]。超声造影广泛应用于甲状腺结节的良恶性鉴别诊断中，尤其是超声造影的低增强特征高度提示恶性[3- 4]。鉴于钙化声影的影响，超声造影在鉴别伴钙化的甲状腺实性结节良恶性方面的价值存在一定的争议。本研究在常规超声评估基础上，观察甲状腺实性结节非钙化部分的超声造影增强强度、增强均匀程度以及结节周边环状增强特征，以期提高超声在伴有钙化的甲状腺实性结节良恶性方面的鉴别诊断价值。

资料和方法

临床资料回顾性分析本院2019年6月至2020年6月76例患者(男26例、女50例)的102处伴有钙化的甲状腺实性结节，全部结节获得病理结果。患者年龄23～78岁，结节最大径为0.4～6.6 cm，平均(1.5±1.2)cm。病理证实恶性68处、良性34处，前者以乳头状癌为主(64个，占94.1%)，后者以结节性甲状腺肿为主(29个，占85.3%)。

仪器和方法常规超声和超声造影检查使用迈瑞Resona7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率选择5～14 MHz，造影剂使用意大利Bracco公司SonoVue。常规超声观察甲状腺结节的大小、内部回声、纵横比、钙化和边缘特征，采用局部放大模式对钙化部分进行详细观察，以1 mm为界分为微钙化(<1 mm)和粗大钙化(≥1 mm)[5]。当同时观察到粗大钙化和微钙化时，统计分析按照微钙化对待。常规超声观察结束，选择结节非钙化部分最可疑征象的最大径切面下进行超声造影观察，同时在目标感兴趣区域周围预留足够的正常甲状腺组织参考。启动超声造影检查模式及计时器，嘱患者平静呼吸，肘正中静脉脉冲式推注1.5～2.4 ml超声造影剂悬浮液及5 ml生理盐水，持续观察2 min并存取图像。超声造影结果由2名高年资主治医师独立分析图像，当意见分歧共同做出统一诊断。超声造影分析采用定性分析方法，观察结节内非钙化部分的超声造影增强程度、增强均匀程度以及结节周边是否存在环状增强特征。参考结节周围正常甲状腺组织，依据达峰强化程度分为低、等、高增强3个层次；按照增强均匀程度分为均匀增强和不均匀增强。

统计学处理采用SPSS 19.0和Medcalc软件对所有数据进行统计学处理，计量资料符合正态分布和方差齐性，用均数±标准差表示，组间数据比较采用t检验，否则使用Mann WhitneyU检验。计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

依据2020年中国超声甲状腺影像报告和数据系统指南解读意见[6]，实性、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯及垂直位为恶性结节的超声特征，常规超声的结果采取赋值法，任意一项上述恶性结节超声特征得1分，累计叠加为常规超声的诊断结果。超声造影恶性特征包括伴有钙化的甲状腺实性结节的非钙化部分低增强、不均匀增强以及结节周边未见完整的环状增强，同理，任意一项超声造影恶性征象计1分，累计得分为超声造影的诊断结果。常规超声和超声造影之间的联合方式为串联联合，而串联联合诊断试验所用指标为常规超声和超声造影特征的总得分。以病理结果为金标准，分别建立单用常规超声以及常规超声联合超声造影的诊断试验。诊断试验之间的曲线下面积比较采用DeLong法，灵敏度和特异度比较采用McNemar法。

结 果

常规超声在伴钙化甲状腺实性结节良恶性鉴别方面的价值102处甲状腺结节经过病理证实恶性68处、良性34处。患者年龄在良恶性组之间差异有统计学意义[(53.1±12.1)岁比(43.8±11.8)岁，t=3.31，P<0.001]。良恶性结节之间的性别、结节数量差异无统计学意义，良恶性结节边缘模糊及纵横比特征差异有统计学意义(P=0.027，P=0.039)，良恶性甲状腺结节的粗大钙化和微钙化分布差异有统计学意义(P<0.001)(表1)。良、恶性结节之间的大小分布不符合正态分布，它们的中位数(四分位间距)分别为1.5(0.8～2.1)、1.2(0.8～1.9)，Mann WhitneyU检验结果差异无统计学意义(U=555，P=0.537)。

表1 伴有钙化甲状腺结节良恶性组性别、结节数量以及钙化类型特征比较(n)

超声造影在伴钙化甲状腺实性结节良恶性鉴别方面的价值68个恶性结节中非钙化部分造影表现：(1)增强高低。73.5%(50/68)为低增强(图1)、19.1%(13/68)为等增强，7.4%(5/68)为高增强；(2)增强均匀程度。不均匀增强94.1%(64/68)，均匀增强5.9%(4/68)；(3)环状增强，仅3处甲状腺结节超声造影显示周边环状增强。

34个良性结节中非钙化部分造影表现：5.9%(2/34)呈低增强，55.9%(19/34)呈等增强(图2)，38.2%(13/34)为高增强。不均匀增强23处(67.6%)。周边环状增强为76.5%。

良恶性之间结节非钙化部分的增强程度(P=0.000)、增强均匀程度(P=0.001)以及结节整体的周边环状强化超声造影特征(P=0.000)差异均有统计学意义(表2)。

表2 伴有钙化的甲状腺良恶性实性结节超声造影表现[n(%)]

常规超声联合超声造影与单用常规超声的诊断价值比较常规超声联合超声造影较单用常规超声诊断的曲线下面积显著提高(0.841 比 0.701，P<0.001)(图3)。单用常规超声和常规超声联合超声造影的截断值分别是3、5，对应的特异度为44.12%、97.06%，二者间差异有统计学意义(P=0.007)，而灵敏度差异无统计学意义(67.55%比73.53%，P=0.727)。

A．常规超声甲状腺左侧叶见伴粗钙化的低回声结节(箭头)；B.超声造影显示结节的非钙化部分呈不均匀低增强(曲线内区域)，C.病理结果为甲状腺乳头状癌(HE染色，×400)

A．常规超声示甲状腺左侧叶见伴粗及微小钙化的低回声结节(箭头)；B.超声造影显示结节的非钙化部分呈均匀等增强(曲线内区域)；C.细针穿刺检查病理结果为结节性甲状腺肿(HE染色，×400)

图3 常规超声联合超声造影与常规超声在伴有钙化的甲状腺实性结节良恶性鉴别价值的比较

讨 论

甲状腺癌的患病人数在过去10年中急剧增加[7]。研究显示钙化特点是甲状腺结节良恶性鉴别的重要线索[8]。恶性病变的钙化特征以微钙化为主[9]，部分为偏心粗大钙化，而良性病变以弧形粗大、团片状或孤立钙化多见，但良恶性病变的钙化表现存在交叉现象，因此，需要提高超声对于伴有钙化的甲状腺实性结节的良恶性鉴别诊断水平。目前，超声造影应用在甲状腺结节性疾病的诊断报道较多[10- 12]，但伴钙化结节造影受钙化影响存在一定的质疑。

本研究显示微钙化、纵横比以及边缘模糊特征在良恶性结节中差异有统计学意义，而患者性别和结节数量差异无统计学意义(P=0.080)。考虑到伴钙化结节可能受声影影响，本研究在超声造影方面着重观察结节非钙化部分，探头应尽量斜切使结节周围显示非钙化区范围足够大，同时显示周边部分正常腺体组织，超声造影观察结节的非钙化部分的增强程度、增强均匀程度以及结节周边有无环状增强。本研究50个(73.5%)恶性结节非钙化实质呈低增强，术后病理证实结节内钙化的存在，质地较硬，致使肿瘤内部微血管在增生过程中明显迂曲受压[13]，恶性结节中18(26.5%)呈不均等或高增强，原因是新生血管分布不均衡，引起血流灌注的差异，造影后少血管区呈低增强，新生血管区呈等或高增强，整体表现为不均匀性等或高增强，仅3个(占4.4%)周边见不完整环状增强。34个良性结节中29个(85.3%)为结节性甲状腺肿，32个(94.1%)结节非钙化实质区呈等或高增强，2个(5.9%)呈低增强，26个(76.5%)可见环状增强，23个(67.6%)呈不均匀性增强。造影表现与病程发展有关，在结节性甲状腺肿早期阶段结节内血管分布与正常甲状腺组织较接近，表现为均匀等增强；后期阶段，滤泡上皮反复增生、复原，结节变性、出血和坏死、纤维化、钙化等致使结节内回声不均匀，本研究伴有钙化良性结节大部分属于后期阶段，造影表现多样化，实质区血管破坏少而呈等增强，出血坏死及纤维化不完全区呈不均低增强，周边环状血流形成是因为良性结节以膨胀的方式生长将血管推向结节外周，故形成规则环状增强。

既往研究显示超声造影对伴钙化灶的甲状腺结节良恶性鉴别诊断具有较高的临床价值[14]。本研究依据2020年中国超声甲状腺影像报告和数据系统指南解读意见[6]，以实性、微钙化、极低回声、边缘模糊、边缘不规则或甲状腺外侵犯及垂直位为恶性结节的超声特征，伴钙化结节的非钙化部分低增强、不均匀增强以及结节周边未见完整的环状增强的表现为超声造影恶性特征，联合应用兼顾二者的影像特征客观判断作为计分点，显示联合超声造影较常规超声显著提高伴有钙化的甲状腺结节诊断的特异度，而灵敏度下降差异无统计学意义。本研究常规超声联合超声造影较单用常规超声诊断的曲线下面积显著提高，曲线下面积与张蕾等[13]研究中常规超声联合超声造影积分法鉴别甲状腺微小良恶性的曲线下面积的结果接近。特异度得以显著提高，与刘伟宗等[15]研究显示超声造影可以辅助提高特异度的结果相一致。

综上，本研究围绕甲状腺伴结节非钙化部分的增强程度、增强均匀程度以及结节整体的周边环状增强特征分析，结果显示超声造影对伴有钙化的甲状腺实性结节良恶性鉴别具有较好的辅助诊断价值。恶性结节造影特点包括非钙化实性区呈不均低增强、无完整环状增强，而良性结节造影特点则为等或高增强以及周边环状增强。本研究样本量较少，病种较单一，主要是常见病，结果可能有一定的偏差，需要后续扩大样本量进行进一步的研究。