关节镜治疗中老年髋臼股骨撞击综合征患者的临床疗效

高奉 胡波 张柏青 刘雨丰 鹿鸣 安明扬 齐玮 刘玉杰 李春宝 周敬滨

1 国家体育总局运动医学研究所（北京 100061）

2 中国人民解放军总医院第四医学中心（北京 100048）

3 北京朝阳中西医结合急诊抢救中心（北京 100022）

髋臼股骨撞击综合征（femoroacetabular impinge⁃ment，FAI）是因股骨近端或/和髋臼骨性结构异常或解剖结构正常但在长期不正常外力作用下导致股骨头与髋臼侧反复异常接触和撞击，造成软骨、髋臼盂唇等结构损伤，进而引发髋关节急慢性疼痛、关节活动受限等一系列临床症状的疾病[1]。FAI会导致盂唇和关节软骨进行性损伤，进而加速髋关节骨性关节炎的发展[1，2]。研究表明，我国人群中近30%存在FAI 的影像学征象[3]。近些年来随着医生们对FAI 的认识和诊断水平的提高，我国的FAI患者显著增多。

对于FAI 的治疗，Ganz 等[4]曾提出了经典的髋关节切开外科脱位手术，虽疗效满意，但手术创伤较大、术后恢复较慢，且并发症相对较多。随着关节镜技术的发展，髋关节镜手术治疗FAI 已经成为越来越多骨科医生的选择，其具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少等优点[5]。已有多项研究表明髋关节镜治疗FAI可以获得令人满意的结果[6-8]，但这些研究大多都是针对年轻患者进行

的，关节镜治疗中老年患者FAI 的疗效仍存在争议并缺乏足够的临床证据，针对我国中老年患者的研究则更为鲜见。然而随着人口老龄化以及全民健身的普及，锻炼已成为很多中老年人日常生活的一部分，而FAI在中老年人中并不少见。因此，本研究通过对50岁及以上行关节镜治疗的中老年FAI患者进行随访，评估其疗效并探讨中老年FAI 患者行关节镜手术的适应证及技术。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究方案得到了机构伦理委员会的批准，所有患者均知情同意。在2015 年1 月至2018 年6 月期间，共307 名患者接受了髋关节镜手术，其中50 岁及以上的患者52名，均严格根据科室统一的手术入选标准选取。依纳排标准，52 例中有44 例患者纳入本研究，期间失访7 例，最终成功随访37 例。所有病例均由同一位医生进行关节镜手术。

纳入标准:（1）年龄50岁及以上，髋关节疼痛伴或不伴活动受限，有典型的机械性症状；（2）保守治疗3个月以上无效，包括：调整活动量、口服非甾体抗炎药物、有指导的物理治疗和关节内皮质类固醇注射等；（3）查体髋关节撞击试验阳性;（4）影像学检查包括标准骨盆正位及患侧髋关节蛙式位X 线片、CT 及单侧髋关节MRI 检查符合FAI 诊断：盂唇损伤、股骨侧枪柄征、髋臼“8”字征或髋臼过度覆盖髋臼缘骨性突出、α角≥50°、偏心距（off-set）≤7.2 mm；（5）髋关节腔内封闭试验阳性。

排除标准:（1）先天性髋关节发育不良患者，X 线片示髋臼覆盖过少，中心边缘角（central-edge angle，CE 角）≤25°；（2）CT 显示存在广泛型钳夹样畸形（glob⁃al pincer）及严重髋臼后倾者；（3）髋关节损伤及手术史或其他髋关节疾病，如：Perthes病、风湿免疫类疾病、股骨上部骨骺滑脱或股骨头缺血性坏死等；（4）严重髋关节退变、骨关节炎患者，关节间隙≤2 mm，Tonnis分级>2 级。（5）有腰椎病变、强直性脊柱炎或骶髂关节疾病。（6）双侧髋关节同时有症状者；（7）身体质量指数（body mass index，BMI）>30 kg/m2。

1.2 手术方法

患者全身麻醉后仰卧位，双下肢置于牵引床上并固定，保护会阴部。患侧术区常规消毒，铺无菌单。术侧下肢牵引，内收内旋髋关节，经C臂机透视关节间隙牵开达8～10 mm后，常规建立前外侧入路（AL），置入关节镜，于镜下建立辅助中前入路（MA）。切开关节囊，连通前外侧和前方通道。关节镜置于髋关节中央室，探查髋臼盂唇、髋臼及股骨头软骨、髋臼窝及圆韧带等区域。根据损伤盂唇的严重程度及组织质量进行切除、修整或带线锚钉缝合。盂唇缝合时为确保手术安全，建立远端前外侧入路（DALA）用于置钉和缝合。如存在髋臼过度覆盖（pincer畸形），则暴露髋臼侧钳夹样增生骨质并以磨钻成型，恢复其正常解剖结构。采用Outerbridge 评分对软骨损伤进行分级，射频修整损伤的软骨，修整损伤退变的圆韧带，切除增生滑膜。随后放松下肢牵引，患侧髋关节屈曲35°～45°。髋关节镜置于周围间室，检查股骨头非负重面、股骨头颈结合部、髋关节囊等区域。根据凸轮形态的大小，酌情顺股骨颈长轴行关节囊纵行切开，即关节囊“T”形切开，充分显露增生骨质。以磨钻充分磨除，镜下动态观察撞击情况判断骨赘磨除程度，以屈髋90°、内收内旋和外展外旋超过30°时盂唇能够无撞击状态下顺利通过股骨头颈交界区为标准。最后常规缝合关节囊及皮肤切口。见图1。

图1 髋关节镜下手术关键步骤示意图

1.3 术后康复

术后第1 天，除重度骨质疏松患者外，指导患者在可耐受范围内拄双拐30%体重部分负重下地行走，可被动屈髋至90°。术后1～4 周，在可耐受范围内允许拄拐逐步完全负重行走；髋关节主动屈髋不超过90°，限制关节外旋、后伸；逐步加强臀中肌、腰背肌、股四头肌肌力训练。术后5～12周，完全负重，恢复正常关节活动度，逐步加强髋关节周围肌肉力量、稳定性训练，恢复日常生活，可开始慢跑、爬楼梯等活动。

1.4 术后随访

患者术后均行X 线检查测量α角、off-set、外侧CE角及骨关节炎情况。分别于术后1、3、6、12、24个月进行随访，采用疼痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）、改良Harris 髋关节评分（modified Harris hip score，mHHS）和国际髋关节评分（international hip outcome tool，iHOT-12）对髋关节疼痛和功能进行评估，分别统计术前、术后1年和2年的功能评分。

1.5 统计学分析

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析，正态分布的连续变量以平均数±标准差表示，手术前后影像学测量数据采用配对t检验，术前术后多时点观测资料则行重复测量方差分析。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料

本研究37 例患者的平均年龄为56.7±6.2 岁（50～74岁），其中男17例、女20例，左髋16例、右髋21例。平均随访32.43±10.91 月，最短随访时间2 年。术前Tonnis 分级8 例为0 级，24 例为1 级，5 例为2 级。平均BMI为23.6±2.7 kg/m2。

2.2 术中情况及处理方式

经髋关节镜检查证实，37 例患者中单纯凸轮畸型9 例，单纯钳夹畸形3 例，混合型25 例。所有患者都进行了盂唇缝合或修整术。35例盂唇损伤发生在髋臼前上方，其中6例合并有后上盂唇损伤。13例患者（35%）进行了盂唇缝合，24 例患者（65%）进行了盂唇修整。在37 例患者中，25 例（68%）盂唇撕裂为纤维放射状撕裂，提示有明显的盂唇退变。31 例髋（84%）存在软骨损伤，按Outerbridge 分级，髋臼侧0级6例（16%）、Ⅰ级7 例（19%）、Ⅱ级15 例（41%）、Ⅲ级6 例（16%）、Ⅳ级3例（8%），股骨侧0 级28 例（76%）、Ⅰ级4 例（11%）、Ⅱ级3例（8%）、Ⅲ级损伤2 例（5%）。见表1。

表1 术中软骨Outerbridge分级情况

2.3 影像学评估

患者术后FAI 的影像学征象明显改善，恢复到正常范围。平均外侧CE角术前35.12°，术后32.78°；平均α角术前58.21°，术后45.17°；off-set 平均值术前6.25 mm，术后10.57 mm。三者改善均有显著性差异（P<0.01）（表2）。与术前相比所有患者术后Tönnis分级均无加重。典型病例影像学变化见图2。

图2 FAI患者手术前后影像学变化

表2 手术前后影像学检查结果比较

2.4 随访结果

研究过程中有7例患者失访，随访率为84%，共37例，最短随访2 年。2 例患者分别在术后11 个月和15个月因髋关节持续疼痛和活动受限而进行了全髋关节置换手术。行全髋关节置换的患者未纳入术前和术后功能评分。术后1年和术后2年随访时，患者的VAS评分由术前的5.27±1.15 分分别降低到1.72±0.79 分和1.55±0.62 分，mHHS 评分由术前的62.27±11.07分提高到73.50±4.09分和74.73±3.92分，iHOT-12评分由术前的31.52±7.72分提高到73.50±4.09分、73.72±3.92分。三项评分均较术前有明显改善，差异具有统计学意义（P<0.01）。术后2 年随访时患者mHHS评分较术后1年有进一步的提高，且具有统计学差异（P<0.05）。见表3。所有患者术后切口均为Ⅰ期愈合，围术期及随访期内未见关节内感染、血管神经损伤、下肢静脉炎、深静脉栓塞、股骨头坏死等并发症。1 例出现阴囊轻度肿胀，2 例出现患侧大腿根部麻木感，均未经特殊处理，3 周内自行消失。

表3 术前与术后1年和2年HSS、VAS和iHOT-12 评分

3 讨论

本研究对50岁及以上行关节镜术后的中老年FAI患者进行至少两年的随访，结果表明包括VAS、mHHS及iHOT-12 在内的临床评分显著改善，并且全髋关节置换转换率低，这说明髋关节镜手术治疗我国中老年人FAI可获得良好的疗效。

目前髋关节镜已成为髋关节疼痛的有效治疗方法。大量研究表明，关节镜治疗FAI 患者可获得良好疗效[6-10]。然而，这些研究大多集中于年轻人群，而中老年FAI患者髋关节镜治疗的适应症尚无共识。一些既往研究的结果与本研究不同。Malviya等[11]通过英国国家卫生服务系统对接受髋关节镜手术的6395 名患者进行了生存分析，结果显示55岁及以上人群的全髋关节置换转化风险是55岁以下人群的5倍。Domb等[12]对Tönnis分级为0级和1级的FAI患者关节镜疗效进行研究，并比较了50岁及以上患者与30岁及以下患者的预后，他们发现，50岁及以上的患者全髋关节置换的转化率更高。Schairer等[13]报道了髋关节骨关节炎患者和老年患者在关节镜手术后转化为全髋关节置换的比率更高。Redmond 等[14]的研究指出，60 岁及以上的患者行髋关节镜手术时应谨慎考虑，该年龄组患者术后2年内全髋关节置换转化率较高。然而，在本研究纳入的37 名患者中，只有2 例在术后又进行了全髋关节置换手术，其余患者的症状和功能均有显著改善。本研究中全髋关节置换的转化率较低，可能是因为针对中老年FAI患者选择了更严格的手术适应证。既往研究大多只对中老年患者Tnnis>2级、髋关节间隙≤2 mm、髋部手术史和其他髋部疾病进行排除，而本研究除将上述情况排除外，还将髋关节发育不良、严重髋臼后倾、广泛钳夹型畸形、BMI过高等情况予以排除。这些情况可能对疗效产生不利影响，甚至在某些情况下使症状恶化，直至转化为全髋关节置换[15-17]。本研究中，采用标准负重骨盆前后位片评估髋关节间隙，其比仰卧位骨盆正位片更科学、更准确[18]。除了患者符合严格的纳排标准外，本研究还对患者进行了超声引导下的关节内封闭试验，并仅对试验阳性的中老年FAI 患者进行关节镜手术，因为术前关节内封闭若使髋关节疼痛明显缓解，则髋关节镜术后更易取得良好疗效[17]。

一些先前研究支持本研究的结果。Bryan等[19]评估了55岁及以上接受髋关节镜治疗的患者的临床结果，研究发现，在术后1年，mHHS平均提高了27分。张辛等[20]研究结果显示中老年FAI 患者经关节镜手术清理盂唇损伤和去除髋臼股骨撞击因素后，绝大多数情况下，髋关节功能明显改善，疼痛明显缓解。他们认为髋关节镜对于中老年FAI患者是一种安全有效的治疗方式。Byrd等[21]对21例接受髋关节镜治疗的中老年患者（平均年龄63.2 岁）进行随访，结果显示mHHS 平均分从术前的57.3 分提高到术后的85.5 分，iHOT-12 评分从术前的29.8 分提高到术后的67.3 分，他们认为老年FAI 患者经关节镜治疗后可以获得良好的疗效。上述研究都一定程度上支持本研究的结果，本研究结果显示50 岁及以上患者术后2 年mHHS 评分从术前的62.27 分提高到术后的87.75 分，iHOT-12 评分从术前的31.52 分增加到术后2 年的73.72 分。VAS 评分从术前的5.27分降低到术后2年的1.55分。本研究评估的所有患者均达到最小的临床显著性改善标准（mHHS>8分）[22]。术后2年随访mHHS由术后1年的86.20分上升至87.75 分，差异有统计学意义。以上结果表明，50 岁及以上我国中老年FAI 患者在术后2 年内预后可持续改善。Flores 等[23]也曾报道过髋关节镜术后功能评分可持续增加，这与本研究一致。

本研究中最终转化为全髋关节置换的2例患者均为髋臼侧软骨Ⅳ级和股骨侧软骨Ⅲ级损伤，这也是仅有的2 例髋臼和股骨双侧软骨均存在严重损伤的病例。这一结果与Byrd 等[21]的报道相似，在他们的研究中，3例转化为全髋关节置换的患者均存在髋臼侧Ⅳ级和股骨侧Ⅲ级软骨损伤。他们认为当存在严重的髋臼和股骨双侧软骨损伤时，髋关节镜术后全髋关节置换转换率最高，与患者年龄无关。此外，其他一些研究表明，骨关节炎可能比年龄更能预测患者较差预后和较高的全髋关节置换转化率[24，25]。Philippon 等[25]研究表明髋关节间隙≤2 mm 的患者不适合进行髋关节镜手术，这表明存在严重的影像学上骨关节炎的FAI患者，不适合进行关节镜手术。这与本研究观点相同，关节镜治疗FAI 的疗效主要与骨关节炎严重程度有关，而与年龄无关。本研究中患者均无严重的影像学上骨关节炎，在37 名纳入的患者中，有31 名（84%）观察到软骨损伤，虽然软骨损伤率较高，但根据Outerbridge 分级，多数损伤≤Ⅱ级（表1）。由以上结果可见，对于我国中老年FAI患者，只要没有严重的影像学骨关节炎，把握严格的手术适应证，即使存在一定程度的软骨损伤，也可获得满意的术后疗效。髋臼和股骨双侧均存在严重软骨损伤者，可能是向全髋关节置换转化的重要危险因素。

手术技术对手术效果有重要影响。术者对中老年FAI患者进行手术时，充分评估了盂唇组织和软骨的质量。在盂唇组织质量差和/或严重软骨损伤的情况下，术者进行选择性清创，而不是勉强缝合盂唇组织。Haddad等[26]指出，退化的盂唇组织可能是症状的来源，勉强修复可能导致持续的疼痛。盂唇修整手术时间和牵引时间更短，有助于获得良好的临床结果。本研究中大部分病例存在盂唇组织的退行性改变，盂唇组织缝合只适用于35%的患者。另外，对于较大或靠近远端的凸轮畸形，术者采用关节囊T 型切开技术以充分暴露畸形并将其完全切除，以确保手术效果。

本研究存在一些局限性，首先是缺乏对照组，其次本研究中病例数相对较少，尚缺乏长期随访。此外，本研究为单中心研究，数据可能无法代表总体人群。这些局限性将在今后的研究中作进一步改进。

4 结论

对于放射学评估无严重骨关节炎的50 岁及以上中老年髋臼股骨撞击综合征患者，采取关节镜手术能够显著改善髋关节症状和功能，全髋关节置换转化率低，并发症少。同时存在髋臼和股骨双侧严重软骨损伤可能是术后转化为全髋关节置换的重要危险因素。严格把握手术指征和恰当的手术策略是中老年髋臼股骨撞击综合征患者获得满意手术疗效的基础。