血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平对AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者预后的预测价值

何 为，权 婷，孙 飞

（广元市第一人民医院，广元 628000）

调查显示，全球中老年人群的慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患病率高达8.2～11.5%［1-2］。受各种因素诱发，患者COPD 急性加重（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD），相比稳定期呼吸困难明显，二氧化碳潴留，部分患者甚至进展为Ⅱ型呼吸衰竭［3-4］。在AECOPD 的病理生理机制中，炎症细胞介导的炎症反应以及凝血功能异常起到重要作用，相关标志物对评估AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的病情进展和预测预后有着一定价值［5］。近年来多项研究发现，可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）和降钙素原（PCT）水平与机体炎症反应密切相关，可作为感染性疾病的诊断标志物［6-7］。D-二聚体是检测纤维蛋白溶解功能的重要指标，其水平增高表示机体存在高凝状态，间接反映病情的危重程度［8］。鉴于AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭病情严重、预后不佳，寻找到可有效评估病情、判断预后的实验室指标，对于临床治疗方案的制定起到至关重要的作用。本研究从血清sTREM-1、PCT、D-二聚体的角度探讨其对患者预后的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年1 月～2019 年10 月我院收治的93 例AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者为研究对象。其中男60 例，女33 例，年龄51～83 岁，平均年龄（67.39±5.46）岁；COPD 病程7～23 年，平均病程（14.08±3.24）年；既往史：吸烟史63 例，高血压史29例，糖尿病史17 例，高脂血症史15 例。纳入标准：①符合COPD 的诊断标准［9］，经肺功能检查FEVl/FVC＜70%，确诊不可逆气流受限；②患者为COPD 急性加重期，短期内气促加重，痰量增加或痰变脓性；③符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准［10］，PaO2＜60 mmHg 且PaCO2＞50 mmHg；④遵医嘱配合治疗者。排除标准：①合并严重心脑血管、肝、肾、血液疾病、多器官功能衰竭；②肺部恶性肿瘤，气胸或胸腔积液等胸膜病变，急性脑膜炎、脑外伤等抑制呼吸中枢导致的呼吸衰竭；③痴呆、精神障碍患者。选取同期老年健康体检者50 例为健康对照组，其中男30 例，女20 例，年龄60～75 岁，平均年龄（67.55±5.12）岁；既往无心、肺、脑、肾、肝、血液疾病，无全身或局部感染。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 预后评估及分组 根据患者预后情况分为两组，预后良好组65 例和预后不良组28 例。预后判断标准［11］：预后良好：治疗后患者呼吸衰竭症状改善，无需机械通气，COPD 急性加重期过渡到稳定期，血气分析恢复正常，PaO2恢复至60～90 mmHg，PaCO2恢复至35～45 mmHg，pH 恢复至7.35～7.45，无酸碱平衡、水、电解质紊乱，肺功能检查FEV1 ≥80%预计值。预后不良：治疗后患者仍恢复不佳，症状加重，血气分析指标无改善，或继发肺心病、多器官功能衰竭甚至死亡。选取50 例健康人作为健康对照组。

1.3 方法 （1）所有患者在治疗前空腹外周静脉采血5 mL 送检，健康体检者在体检时清晨空腹采血，使用迈瑞BS-800M 全自动生化分析仪检测血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平。血清sTREM-1：采用酶联免疫法检测，血清sTREM-1 试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司。血清PCT：采用双抗体夹心法检测，血清PCT 试剂盒购自北京九强生物技术股份有限公司。血清D-二聚体：采用胶乳增强免疫比浊法检测，血清D-二聚体试剂盒购自北京九强生物技术股份有限公司。上述检测均严格按照试剂盒说明书操作。（2）治疗前、治疗后分别对患者采用急性生理学与慢性健康状况评分表Ⅱ（APACHE Ⅱ）进行评分。（3）治疗前、治疗后分别进行血气分析（丹麦雷度ABL80 血气分析仪，购自丹麦雷度米特公司），记录动脉血氧分压（PaO2）和动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。

1.4 观察指标 （1）比较预后不良组、预后良好组、健康对照组三组的血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平差异。并绘制ROC 曲线，分析血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平对患者预后的预测价值。（2）分析血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平与治疗前、治疗后APACHE Ⅱ评分的相关性。（3）分析血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平与治疗前、治疗后PaO2、PaCO2的相关性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件。计量资料以mean±SD 描述，进行独立样本t 检验、配对t 检验、方差分析、LSD 两两比较、Pearson 相关性分析、ROC 曲线分析。以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平比较三组血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两两比较可知，预后不良组和预后良好组患者的血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平高于健康对照组（P<0.05）；且预后不良组患者的血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平高于预后良好组（P<0.05）。见表1。

表1 三组血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平比较

2.2 预后良好组和预后不良组患者治疗前、后的APACHE Ⅱ评分及PaO2、PaCO2比较 治疗后，预后不良组患者的APACHE Ⅱ评分高于治疗前（P<0.05），PaO2和PaCO2与治疗前相比无显著性差异（P>0.05）；预后良好组患者的A P A C H E Ⅱ评分低于治疗前（P<0.05），PaO2高于治疗前（P<0.05），PaCO2低于治疗前（P<0.05）。治疗前组间比较以及治疗后组间比较，预后不良组患者的APACHE Ⅱ评分均低于预后良好组（P<0.05），PaO2均低于预后良好组（P<0.05），PaCO2均高于预后良好组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前、后的APACHEⅡ评分及PaO2、PaCO2比较

2.3 血清s T R E M-1、P C T、D- 二聚体水平与APACHE Ⅱ评分及PaO2、PaCO2的相关性分析血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平与治疗前、后的APACHE Ⅱ评分均呈正相关（P<0.05），与治疗前、后的PaO2均呈负相关（P>0.05），与治疗前、后的PaCO2均呈正相关（P<0.05）。见表3。

表3 血清sTREM-1、PCT、D-二聚体与APACHEⅡ评分及PaO2、PaCO2的相关性分析（r）

2.4 血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平对患者预后的预测价值 以血清sTREM-1、PCT、D-二聚体预测患者不良预后，血清sTREM-1 的截断值为140.33 pg/ml，灵敏度为67.90%，特异度为73.80%（AUC=0.712，95%CI=0.590-0.834）。血清PCT 的截断值为4.73 ng/ml，灵敏度为64.30%，特异度为64.60%（AUC=0.668，95%CI=0.554-0.781）。血清D-二聚体的截断值为1.63 mg/L，灵敏度为67.90%，特异度为81.50%（AUC=0.741，95%CI=0.613-0.869）。当血清sTREM-1 水平高于140.33 pg/mL 时，血清PCT 水平高于4.73 ng/mL 时，血清D-二聚体水平高于1.63 mg/L 时，AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者预后不良的风险显著增加。见表4、ROC曲线见图1。

图1 血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平预测患者预后的ROC曲线

表4 血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平对患者预后的预测价值

3 讨论

COPD 主要表现为不可逆的气流受限，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，回缩障碍加重［12-13］。支气管上皮细胞变性、坏死、鳞状上皮化生，支气管纤毛变短、黏连，杯状细胞和黏液细胞增生，多种炎症细胞浸润，气道腔炎性渗出，大量黏液潴留支气管。病情继续发展，炎症向支气管壁及周围组织扩散，黏膜下肌层平滑肌断裂萎缩，纤维组织增生，引起支气管结构重塑，进而导致肺实质与肺泡壁破坏，发展为呼吸衰竭［14-15］。气道炎症是COPD 的重要发病机制之一，目前研究认为可能与多种炎症细胞、趋化因子、生长因子等炎症介质引起氧化应激反应和蛋白酶/抗蛋白酶失衡有关［16-17］。

血清sTREM-1 是新发现的一种糖蛋白，在炎症反应中起到重要作用。有研究表示，血清sTREM-1可灵敏的反映特异性感染和非特异性炎症反应，血清sTREM-1 水平上升代表着机体炎症加重［18］。近年来血清sTREM-1 诊断败血症、脓毒血症、细菌性脑膜炎等感染性疾病的价值逐渐凸显，成为临床研究的热点［19-20］。本研究探讨血清sTREM-1 与预后的关联性，分析其对AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者预后的预测价值。结果显示，预后不良组和预后良好组患者的血清sTREM-1 水平高于健康对照组，且预后不良组患者的血清sTREM-1 水平均高于预后良好组。APACHEⅡ评分及PaO2、PaCO2直接反映患者病情的危重程度，血清sTREM-1 水平与治疗前、后的APACHE Ⅱ评分及PaCO2呈正相关，与PaO2呈负相关，说明血清sTREM-1 水平越高，患者病情越严重。这与Proboszcz等［21］、杨宪花等［22］研究报道相符。周毅等［23］研究也发现，血清sTREM-1 可作为AECOPD 的生物标志物，与患者住院天数、医疗费用以及病情严重程度密切相关，是判断患者预后及再次急性发作的有效指标。本研究发现，血清sTREM-1 的截断值为140.33 pg/mL，灵敏度为67.90%，特异度为73.80%，可以说明血清sTREM-1评估AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的预后具有一定价值。

PCT 是甲状腺和肺脏分泌的降钙素前体，当机体处于全身性感染时，PCT 水平显著上升，而在健康人和病毒感染中处于正常水平［24-25］。Schuetz 等［26］研究表示，根据患者临床症状和PCT 水平变化，可以判断患者的治疗效果，抗感染治疗后12 h PCT 水平开始下降，说明感染受到控制；若治疗后PCT 持续处于较高水平，说明感染控制不佳。本研究结果显示，预后不良组和预后良好组患者的血清PCT 水平高于健康对照组，且预后不良组患者的血清PCT 水平均高于预后良好组；血清PCT 水平与治疗前、后的APACHE Ⅱ评分及PaCO2呈正相关，与PaO2呈负相关，说明血清PCT 水平越高，患者病情越严重。本研究评估其诊断价值：血清PCT的截断值为4.73 ng/mL，灵敏度为64.30%，特异度为64.60%。丁勇等［27］研究探讨PCT 对AECOPD 的诊断价值，发现PCT 诊断AECOPD 的灵敏度、特异度分别为82.22%和84.44%。上述可以说明，血清PCT 可作为AECOPD 病情及预后判断的重要指标。

D-二聚体是静脉血栓栓塞、肺栓塞的重要临床指标，反映机体高凝状态，在全身炎症反应中也可观察到D-二聚体水平升高［28］。凝血系统异常是全身炎症反应的表现之一，多种炎症介质激活凝血系统，引起一系列病理生理反应。Liu 等［29］研究表示，D-二聚体水平可以评价AECOPD 患者的病情严重程度，监测治疗效果，预测患者预后。本研究发现，预后不良组和预后良好组患者的血清D-二聚体水平高于健康对照组，且预后不良组患者的血清D-二聚体水平均高于预后良好组；血清D-二聚体水平与治疗前、后的APACHE Ⅱ评分及PaCO2呈正相关，与PaO2呈负相关，说明血清D-二聚体水平越高，患者病情越严重，这与王道峰等［30］研究报道相符，也有研究指出D-二聚体可作为COPD进展的生物标志物，评估患者预后［31］。本研究发现，血清D-二聚体的截断值为1.63 mg/L，灵敏度为67.90%，特异度为81.50%，可作为AECOPD 病情及预后判断的重要指标。

血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平与AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的病情程度具有一定关联，对患者预后也有较高的预测价值。结合患者临床表现和其他实验室指标，动态监测血清sTREM-1、PCT、D-二聚体水平的变化，可为临床判断患者病情严重程度、病情转归评估提供参考。当血清sTREM-1 水平高于140.33 pg/mL 时，血清PCT 水平高于4.73 ng/mL 时，血清D-二聚体水平高于1.63 mg/L 时，AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者预后不良的风险显著增加，提示临床应加以重视。