改良根治术治疗三阴性乳腺癌的效果及预后影响因素分析

邓 兰，尹 静，许思哲

（1.成都上锦南府医院麻手中心，成都 610017；2.广安市人民医院甲乳外科，广安 638500）

三阴性乳腺癌（TNBC）是一种不表达人表皮生长因子受体2（HER2）、孕激素受体（PR）和雌激素受体（ER）的乳腺癌，与其他类型乳腺癌相比，具有发病率、发病早、治疗难、易复发及预后差的特点［1］。相关文献指出，手术治疗仍是局部控制TNBC 的最佳方法［2］。但对早期TNBC 患者应用改良根治术后仍有相当部分患者出现不良预后状况，分析TNBC 术后预后影响因素有利于预测患者术后预后、并为临床治疗提供改进方案。目前已有部分学者展开相关研究，张锋等［3］学者的研究显示，术后放疗、淋巴结转移率、脉管癌栓、Ki-67 指数、年龄与早期TNBC 预后相关。国外文献显示，除诊断时的肿瘤分期、淋巴结阳性肿瘤患者的淋巴结比率是生存和肿瘤复发的预测因素，而Ki-67 指数可预测患者死亡率［4］。同时，仍有研究不断报道新的TNBC 预后影响因素，且现有研究结论存在差异。基于此，本研究回顾性分析359 例TNBC 患者临床资料，以探究改良根治术治疗TNBC 的效果及预后影响因素分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013 年1 月～2018 年1月间收治的359 例TNBC 患者临床资料。纳入标准：经影像学检查、病理及免疫组化检查确诊TNBC 者；均行改良根治术者；临床资料完整者；患者知情同意；经我院伦理会审核通过。排除标准：合并其他严重脏器功能障碍、原发恶性肿瘤者；复发TNBC 患者；术后失访者。根据随访结果分为预后良好组（无病生存，n=272）和预后不良组（术后复发、转移或死亡，n=87）。

1.2 研究方法 由研究者及研究小组收集患者一般资料及疾病相关因素，一般资料包括年龄、体质量、绝经状态、乳腺癌家族史，疾病相关因素包括术后是否接受化疗、病理类型、肿瘤大小、肿瘤分期、腋窝淋巴结状态、脉管瘤栓、外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、ki67 指数。

1.3 评估方法及标准 入院时为患者测量体重、身高，计算体质量=体重（kg）/身高（m）2；采集患者外周静脉血，采用BM830 全自动血细胞分析仪（北京宝灵曼阳光科技有限公司）测定中性粒细胞、淋巴细胞，并计算中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）；采集组织标本，应用免疫组化法测定ki67 指数。

1.4 观察指标 记录所有患者随访结果并采用kaplan-meier 法绘制生存曲线，比较两组一般资料及疾病相关因素，采用COX 回归分析影响TNBC 患者预后的因素。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，计量数据以平均数±标准差表示，行t 检验，计数数据以［n（%）］表示，行χ2检验，采用kaplanmeier 法绘制生存曲线，采用COX 回归分析影响因素，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者随访结果 随访3 年，359 例TNBC 患者中死亡56 例，3 年生存率84.40%（303/359），总生存期均值为21.29 个月。复发者12 例、转移者19 例，无病生存期均值为18.70 个月。

2.2 两组患者一般资料及疾病相关因素对比 预后良好组较预后不良组年龄＞35 岁者、接受术后化疗者、浸润性肿瘤者、肿瘤最大径≤5cm 者、肿瘤Ⅰ～Ⅱ期者比例高（P<0.05），体质量≥30kg/m2者、腋窝淋巴结阳性者、脉管瘤栓阳性者比例低（P<0.05），预后良好组NLR、ki67 指数水平均低于预后不良组（P<0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料及疾病相关因素对比

2.3 影响TNBC 预后的COX 回归分析 COX 回归分析显示：年龄是影响TNBC 预后的保护因素（P<0.05），术后未接受化疗、病理类型、腋窝淋巴结状况、脉管瘤栓、NLR、ki67 指数均是影响TNBC 预后的独立危险因素（P<0.05），见表2。

表2 影响TNBC预后的COX回归分析

3 讨论

TNBC 患者ER、PR、HER2 基因表达均为阴性，相比于其他乐行乳腺癌缺陷有效的治疗靶点以及判断预后指标，因此分析影响其预后的危险因素具有重要意义［5］。近年来，有研究表示，与改良根治术相比，保乳手术可有效减少乳腺癌患者手术创伤及并发症，可保留乳房，并获得与改良根治术相似的生存预后［6］。但TNBC 较其他类型乳腺癌，具有侵袭性强、易局部复发、疾病进展快、复发转移风险高、无病生存率等生物学特性［7］。对TNBC 患者行保乳手术风险相对较高，故本研究观察改良根治术对TNBC 患者的效果，并分析术后患者预后的影响因素。

本研究结果显示，随访3 年，359 例TNBC 患者术后死亡56 例、复发12 例、转移19 例，无病生存272例。术后3 年总生存率84.40%，无病生存率为75.77%，谈震东等［8］学者的研究结论相近。有研究显示，早期TNBC 改良根治术后接受放疗者3 年无病生存率为81.3%［3］，略高于本研究数据，考虑与此研究中纳入的患者均为T1～2 期，因此预后状况更佳。该研究还表示，改良根治术后未接受放疗者3 年无病生存率仅为66.7%，明显低于本研究数据，考虑与本研究中术后接受化疗者占比较大有关。因此，改良根治术是治疗TNBC 的有效方法，且术后合并放化疗等辅助治疗手段有利于提高患者无病生存率、改善其预后。观察患者的总生存曲线可发现，患者总生存曲线在20 个月附近出现明显下降趋势，这表示TNBC 行改良根治术20 个月后是患者死亡高峰期。观察无病生存曲线可发现，患者无病生存曲线在10 个月附近即出现明显下降趋势，这表示术后10 个月患者复发、转移率显著增高。

在TNBC 预后的影响因素方面，本研究数据显示，年龄是各因素中唯一的预后保护因素，>35 岁的患者出现不良预后的风险约是≤35 岁TNBC 患者的0.162 倍。在其他类型乳腺癌中，青年乳腺癌相较于中老年乳腺癌发现时分期较晚、淋巴结转移较多、侵袭性更强，预后较差［9］，TNBC 与其他类型乳腺癌出现一致倾向。本研究还发现，术后未接受化疗、病理类型、腋窝淋巴结状况、脉管瘤栓、NLR、ki67 指数是影响TNBC 预后的独立危险因素。本研究中，术后未接受化疗者较接受化疗者出现不良预后的风险增高约6.625 倍，严重影响手术预后和患者生存率。术后化疗可杀死患者体内残留及游离癌细胞，降低游离癌细胞导致的复发转移。化疗虽伴有各种副作用，但多数副作用可逆，因此术后化疗十分必要。目前临床已对蒽环类联合紫杉类化疗方案达成共识，但已有研究表示卡培他滨能够改善TNBC 患者无病生存率和无远处转移生存率，且无论激素受体状态如何，患者均能够从卡培他滨治疗中获益［10］。故临床应用时，应根据实际情况制定治疗方案。本研究中，359 例中有231 例浸润性导管癌，占比达50%以上。浸润性导管癌具有恶性程度高、侵袭性强、转移率高等特点［11］，本研究数据也显示，浸润性导管癌较其他类型不良预后风险增加4.137 倍。本研究中另两个危险因素，腋窝淋巴结阳性与脉管瘤栓增加不良预后风险的机制，也与致术后复发转移风险增高有关。人体多数实体肿瘤早期主要通过淋巴管进行扩散和转移，癌栓是癌细胞在增殖、侵袭和转移过程中，引起血液或淋巴系统功能障碍、异常凝血、血栓形成等，进而产生多种病理生理改变［12］。因此，存在癌栓及腋窝淋巴结阳性者，癌细胞更易通过血管或淋巴系统转移，形成多发癌灶，术后致复发和转移。

NLR 是评价全身免疫系统状态的指标，目前已有研究将其应用在评价肝癌、胃癌、卵巢癌等疾病预后中，效能良好［13］。本研究结果显示，NLR 水平是影响TNBC 预后的独立危险因素，与蒋丽等［14］学者的研究结果相近。本研究中NLR 临界值为5.455×109/L，比刘晓丹等［15］中报道的乳腺癌改良根治术临界值略低，考虑与TNBC 预后差、恶性程度高有关。但两研究均为单中心研究，样本选择可能导致结果出现一定偏倚，因此需要更多大样本量、多中心研究以明确TNBC 与其他类型乳腺癌的NLC 临界值。Ki67 抗原是一类增殖细胞核抗原，与细胞周期密切相关，有研究表示ki67 表达和肿瘤分化程度、浸润转移等有关联［16，17］。本研究中较高ki67 指数患者较低水平者，出现不良预后风险增加约1.021 倍，可能与ki67 高表达提示肿瘤分化程度低、转移风险高有关。本研究中ki67 指数临界值为53.945%，较赵冰等［5］学者的研究结果更低。由果溯因，对比两研究样本，考虑与本研究中肿瘤Ⅲ期患者占比更高有关。

综上所述，改良根治术治疗TNBC 效果良好，术后3 年无病生存率为75.77%，术后接受化疗有利于改善患者预后。TNBC 患者年龄、术后未接受化疗、病理类型、腋窝淋巴结状况、脉管瘤栓、NLR、ki67 指数各因素均与其预后有关。