胸段硬膜外镇痛中罗哌卡因与布比卡因对尿路功能的影响

章 燕，戴泽平

胸段硬膜外镇痛(TEA)已被证明是最有效的术后镇痛方法，可促进胸部或腹部手术后的康复。单用布比卡因或联合舒芬太尼行TEA可能显著抑制逼尿肌功能，从而导致临床相关的残余尿量(PVR)增加，因此需要监测或先行导尿[1]。研究[2]表明罗哌卡因在剖宫产腰硬膜外间隙麻醉中对下肢运动阻滞的影响较布比卡因小，2种局部麻醉药对膀胱功能的影响可能不同。罗哌卡因的镇痛效力约为布比卡因的60%[3]，本研究比较了TEA中使用罗哌卡因与等量布比卡因对膀胱功能影响。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为单中心、随机、双盲、平行、对照的前瞻性研究。选取2017年9月至2018年5月于我院择期行开放胸腹部手术病人50例；ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；不存在下尿路梗阻症状(超声显示PVR<100 mL)。排除标准：任何存在TEA禁忌以及妊娠的病人。将50例病人采用随机数字表法分为A 组(布比卡因镇痛组)和B组(罗哌卡因镇痛组)，每组25例。2组性别、年龄、身高、手术时间、硬膜外阻滞平面以及疼痛评分差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。

表1 2组病人一般资料比较

1.2 麻醉方法 2组病人麻醉诱导前均在T7～8或T8～9间隙放置胸段硬膜外导管。采用经典定位确定插入部位，坐位与肩胛骨下端相交的线上识别T7脊髓。硬膜外穿刺针采用中位或副正中位入路，硬膜外间隙采用阻力丧失技术确定。试验剂量为1.5 mL利多卡因20 mg/mL和0.005 mg/mL肾上腺素，以排除蛛网膜下腔或血管内放置。2组均于手术前20 min用布比卡因2.5 mg/mL激活TEA，速率为6～10 mL/h。术中未采用阿片类药物。全麻诱导采用咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪脂，顺阿曲库铵、异丙酚持续泵入维持麻醉深度。诱导后插入尿道导管，留置至下一次尿动力学检查。术后2组TEA用药分别为布比卡因1.25 mg/L和罗哌卡因2 mg/L，初始输注速度为8 mL/h，加药量为5 mL，锁定时间1 h。由于罗哌卡因的镇痛效力约为布比卡因的60%，所以使用高浓度罗哌卡因达到等效化镇痛。分别在术前1天和术后使用TEA期间对病人进行2次尿量监测并采集数据。

1.3 评价指标 PVR差(△ PVR=术后TEA期间PVR-术前基础PVR)。记录初始尿意期膀胱容积、强烈尿意期膀胱容积、最大膀胱容积、膀胱顺应性、最大逼尿肌压力、最大流量逼尿肌压、不同时间点PVR(术后TEA期与基线时)。膀胱收缩指数(反映逼尿肌收缩强度)=最大流量逼尿肌压力+5×最大尿流率。膀胱排尿效率=(排尿量/膀胱容量)×100%。记录罗哌卡因和布比卡因可能引起的相关不良反应。

1.4 统计学方法 采用χ2检验和t检验。

2 结果

2.1 2组排尿期间相关参数比较 TEA期间2组PVR均较基础值增加(P<0.05)，A组PVR高于B组(P<0.01)；TEA期间排尿量A组大于B组(P<0.01)；TEA期间2组最大尿流率和膀胱收缩指数均较基础值减少(P<0.05)，且A组低于B组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组排尿期间相关参数比较

2.2 2组储尿期间指标比较 2组基础值和TEA期间初感尿意、强烈尿意、膀胱最大容量、膀胱顺应性参数比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组储尿期间指标比较

3 讨论

胸段硬膜外阻滞后都会影响膀胱功能并进一步造成排尿障碍，引起临床相关并发症，如尿路感染。布比卡因和罗哌卡因的化学结构相似，两种局麻药有不同的理化性质[4]，布比卡因的同分异构体可以和较大的神经纤维结合，使得两者的作用效能不同[3]。罗哌卡因对逼尿肌收缩作用的减弱可通过运动神经元对钠通道的亲和力降低机制来解释。在其他研究中发现，虽然不同亚型钠通道的亲合力不同，但是Na(V)1.8亚型尚不清楚如何作用于罗哌卡因[5]。罗哌卡因比布比卡因亲脂性低,减少了较大的有髓神经纤维(Aα、Aβ和Aδ纤维)对罗哌卡因的渗透，这是因为用三碳侧链代替四碳侧链取代了吡氯氧利丁[6]。两种局部麻醉药的不同理化性质也可能使两种作用效能不同，罗哌卡因是一种几乎纯的L-异构体，而布比卡因是一种外消旋混合物；布比卡因的D-异构体可以和更大的神经纤维中的受体结合[7]。由于罗哌卡因的亲脂性低，局部麻醉药穿透硬脊膜的比例少，最终产生的运动阻滞效果更低。因此布比卡因对排尿功能的影响更明显。

术后早期拔除导尿管可以避免或降低尿路感染或尿路损伤，也是目前加速康复外科关注的焦点[8-10]。使用罗哌卡因进行术后TEA对病人膀胱功能的影响比布比卡因小，但是仍然有病人出现排尿功能障碍，因此，对于进行术后TEA的病人而言，通常建议对其进行完善的术后评估和PVR监测。本研究存在一定局限性：本研究定义PVR超过200 mL为排尿功能障碍，但目前该数值仍存在争议；BROUWER等[11]发现，使用以最大膀胱容积为基础的尿量值，能够更有效地指导临床是否需要留置导尿管。

既往已知TEA措施或多或少会造成术后膀胱功能障碍，但是不同局麻药物用于TEA对于术后尿潴留的影响是否有差异尚待研究。而本研究结果显示，与布比卡因相比使用罗哌卡因进行术后TEA能够显著减少术后膀胱PVR，保留排尿功能，使用罗哌卡因进行术后TEA在部分病人中更有利于膀胱功能的保留与恢复，且能够缩短导尿管留置时间，减少相关并发症。因此，相对于布比卡因而言，在进行术后TEA的局麻药选择时，更推荐使用罗哌卡因，罗哌卡因是实现早期拔除导尿管的首选药物。由于罗哌卡因也会影响逼尿肌收缩，因此仍建议仔细监测PVR。