基于患者参与患者安全理论框架的干预在恶性淋巴瘤甲氨蝶呤化疗患者中的应用

2022-01-11罗珍程天翠王娅妮易妮周艳芬

护理学杂志 2021年24期

罗珍，程天翠，王娅妮，易妮，周艳芬

大剂量甲氨蝶呤化疗配合甲酰四氢叶酸解救(HD-MTX-CFR)方案是恶性淋巴瘤患者的重要治疗方案之一[1]，患者在使用甲氨蝶呤24～36 h内需给予亚叶酸钙解救、充分水化和碱化尿液处理，以保证用药的安全及有效[2-4]。研究显示，甲氨蝶呤用药差错事件发生率为15%，是最易发生用药差错的化疗药物[5]。患者参与患者安全(Patient for Patient Safety, PFPS)是指通过合理、有效的行动让接受正规治疗且具有独立决策能力的患者达到促进自身安全的过程[6]。患者参与患者安全理论框架[7]提出决策性参与、照护性参与、诉求性参与3种主要参与方式，提炼出信任、信息、沟通与支持四大参与要素，能有效促进患者住院期间自我管理效能、角色功能适应及提高患者用药安全。既往化疗用药安全的相关研究主要集中于患者参与意愿、对药物认知行为、参与行为影响因素等[5-6]方面。本研究团队构建基于患者参与患者安全理论框架的护理干预方案，用于接受大剂量甲氨蝶呤化疗的恶性淋巴瘤患者，取得较满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料经医院伦理委员会审核后，选择2019年1月至2020年8月我院收治的恶性淋巴瘤患者为研究对象。纳入标准：①年龄18～65岁；②经病理学确诊为恶性淋巴瘤并首次行大剂量(≥500 mg/m2)甲氨蝶呤化疗；③每周期化疗住院>3 d；④意识清楚，理解、表达能力良好，简易智能精神状态检查量表(MMSE)评分≥27分,入院时卡氏评分≥50分；⑤知情，同意参与本研究。剔除标准：前期纳入对照组的患者在后期化疗中不纳入干预组。共纳入患者88例，2019年1～10月住院的44例分为对照组，2019年11月至2020年8月住院的44例分为干预组，两组一般资料比较见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2干预方法

两组均建立甲氨蝶呤化疗管理档案，入院时向患者发放本院编制的《化疗患者健康指导手册》并指导阅读和理解，干预时间均从确定化疗方案开始至最后1个周期化疗的亚叶酸钙注射液方案执行结束。

1.2.1对照组

1.2.1.1甲氨蝶呤化疗期间护理患者入院后，确定化疗方案并签署知情同意书。化疗前1 d由当班责任护士介绍甲氨蝶呤药物知识及不良反应。化疗首日，责任护士经安全静脉通道化疗并指导患者使用辅助口服药，予以心电监护并记录给药时间，告知患者每天饮水量>2 500 mL，由当日当班责任护士测量并记录患者尿pH值，并进行饮食、皮肤、环境等相关健康知识指导。责任护士每30分钟巡视患者一次，观察患者输液反应、确保静脉通路安全直至输液结束、准确记录患者生命体征，记录输液结束时间。

1.2.1.2亚叶酸钙解毒护理甲氨蝶呤输液结束后由责任护士填写亚叶酸钙使用提醒表，包括患者姓名、床号、住院号、亚叶酸钙使用时间、使用剂量、使用途径，提醒表经双人核对后签名，并每班交班。亚叶酸钙的使用由当班责任护士执行，经双人核对准确后执行并签名，直至本周期方案结束。

1.2.2干预组

1.2.2.1成立化疗用药安全管理团队由护士长1名、肿瘤专科护士4名、静脉治疗专科护士2名、心理咨询护士1名以及6名责任护士组成。护士长负责团队协调及用药安全管理护理质量控制与监督，肿瘤专科护士主要负责患者甲氨蝶呤及亚叶酸钙药物决策性参与及照护性参与内容；静脉治疗专科护士负责患者化疗期间静脉通路照护性参与内容；责任护士负责患者全程用药不良反应的照护性参与内容；心理咨询护士负责患者心理健康相关的诉求性参与内容。

1.2.2.2构建干预方案干预团队通过对患者参与患者安全理论框架[7]解读和分析，并参考患者参与患者用药安全的护理干预措施[2-4]，经过干预措施提取、可行性分析及2次专题讨论修改后，形成患者参与患者安全用药的护理干预方案，见表2。

表2 患者参与患者安全用药的护理干预方案

1.3评价方法

1.3.1用药不良事件发生次数及尿pH值异常情况依据Kim等[9]对用药安全的定义及分类，用药不良事件主要包括药品错误、用药顺序错误、药物剂量错误、用药时间不准确(前后时间差超过5 min)等，比较两组患者化疗全程甲氨蝶呤用药相关不良事件发生次数。在患者住院甲氨蝶呤用药期间，由当日责任护士常规采用pH试纸检测并记录尿pH，每日检测4次，当日连续两次尿pH值<7即计为异常，连续3次异常则需经口或静脉使用碳酸氢钠碱化。

1.3.2患者积极度在干预前及亚叶酸钙执行完毕当天，采用由洪洋等[10]汉化的患者积极度量表(Patient Activation Measure, PAM)对两组测量，包括知识(4个条目)、技能(6个条目)、信心(3个条目)3个维度，共13个条目。其中0分表示“不适用”，“非常不同意”到“非常同意”依次计1～4分，标准化后总分0～100分，得分越高患者积极度越高。

1.3.3自我管理效能在干预前及亚叶酸钙执行完毕当天，采用钱会娟等[11]汉化的癌症患者自我管理效能感量表(Strategies Used by People to Promote Health, SUPPH)对两组测量，量表共28个条目，包括正性态度(15个条目)、自我减压(10条目)和自我决策(3个条目)3个维度。采用Likert 5级评分，“没有信心”到“非常有信心”依次赋1～5分，得分越高则自我效能感越强。

1.4统计学方法采用SPSS22.0软件进行t检验、秩和检验及χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组用药不良事件与尿液pH值异常情况比较见表3。

表3 两组用药不良事件与尿液pH值异常情况比较

2.2两组干预前后积极度评分比较见表4。

表4 两组干预前后积极度评分比较分，

2.3两组干预前后自我管理效能感评分比较见表5。

表5 两组干预前后自我管理效能感评分比较分，

3 讨论

当恶性肿瘤患者面对大剂量、多周期化疗时，其化疗相关不良反应、社会、家庭、心理等方面的负面影响加剧[12-13]。因此，确保住院期间肿瘤患者用药安全，增强其安全感和疾病恢复信心十分重要。本研究团队通过建立基于患者参与患者安全理论框架的护理干预方案，按照决策性、照护性、诉求性参与列出患者参与甲氨蝶呤及亚叶酸钙化疗方案的具体环节和措施，从患者、医护人员双向考量，以促成用药安全管理最大化，成本及风险最小化。

表3结果显示，干预组用药不良事件例次数低于对照组(P<0.05)，表明基于患者参与患者安全理论的干预方案有利于促进甲氨蝶呤化疗患者用药安全。对照组亚叶酸钙及碳酸氢钠用药时间不准确发生率较高，亚叶酸钙的使用时间根据患者甲氨蝶呤结束时间定制，间隔时间有准确要求，其剂量要求精确，因此需要临床护士提前预留时间，但往往因护理中断事件无法准确。干预组通过增设患者照护式参与环节，患者自我意识和照护的主动行为增强，对自身用药的主动观察与报告能力提高，有利于减少用药不良事件发生。干预组尿pH值异常次数相对少于对照组(P>0.05)，可能与临床相关预见性干预措施(连续3次异常则使用碳酸氢钠碱化)及样本量较小有关。可见对肿瘤患者而言，选择合适的互动参与方式，循序渐进促进患者对自身疾病、健康相关信息和知识的认知，患者有责任感和参与感，从而使自身身心获益[14-15]。

本研究结果显示，干预后干预组积极度、自我管理效能各维度评分及总分显著高于对照组(均P<0.01)，表明基于患者参与患者安全理论的干预方案能够提高甲氨蝶呤化疗患者的积极度及自我管理效能，与国外研究[16-17]结论一致。干预组通过获取充足甲氨蝶呤化疗自我护理的相关信息，深化了对自身健康状况和疾病的认知，使注意力正向移动，避免了焦虑、紧张情绪，与此同时获得自我照顾性支持和鼓励，患者树立了信心；同时提前提供理性沟通渠道和不良事件解决方案，强化患者“理性”的诉求性参与，减轻其自我照护的心理负担，故自我管理效能提高。通过心理咨询专科护士前期情绪和心理疏导，及患者参与患者安全理念的介绍，与患者建立信任关系和沟通渠道，对患者参与过程中存在的问题给出了相关建议，增强了医护人员对患者的了解，调动了患者的参与积极性，故患者积极度提高。