新生儿乳房爬行行为序列表达的观察性研究

庞艳，王鑫，涂素华

胎儿从宫内过渡到宫外的过程可决定新生儿的生命质量[1]，而孕产期和婴幼儿期是生命的起点，需采取各种措施维护全生命周期健康[2]，这就要求在新生儿健康保健方面开展更多适宜技术。乳房爬行指新生儿在母婴皮肤接触过程中不受外界干扰，自然爬向母亲乳房，以便第1次喂养的定位和自我依附，直至开始首次母乳喂养[3]。乳房爬行行为序列包括啼哭、放松、觉醒、活动、休息、爬行、熟悉、吸吮和睡眠9阶段[4]，是新生儿生存必需的行为[5]，利于稳定新生儿生命体征及行为状态，形成多感官刺激及早期依恋信号，促进副交感神经的成熟，增加新生儿母乳摄入能力，该行为的缺失可能使新生儿丧失某些天生的能力，影响其结构或功能的完整性[6]。国外已有研究对爬行过程中新生儿的9个行为模式进行了描述[7]，但国内只是将乳房爬行视为母婴皮肤接触过程中的觅食征象之一，医护人员多在皮肤接触过程中改变母婴位置，打乱新生儿的行为序列[4,8]。国内外新生儿乳房爬行过程中行为序列的表达是否一致、是否必要强调新生儿在皮肤接触过程中自主爬行的过程，尚不清晰。本研究采用观察性研究方法,观察、记录新生儿行为序列表达情况,旨为临床维护新生儿本能行为提供参考。

1 资料与方法

1.2方法

1.2.1新生儿皮肤接触方法 由经过统一培训的研究人员在获得待产妇知情同意后，于新生儿出生后立即开始皮肤接触，并激发新生儿本能行为，让其乳房爬行过程不被打断。具体方法：①协助产妇用枕头/毛巾以半斜的姿势(15～64°)支撑头和手臂，将产妇置于半卧位(以产妇舒适为宜)[10]。②娩出新生儿后20～30 s将其擦干，待脐带停止搏动后完成断脐并穿上纸尿裤，戴上帽子。③监测新生儿无异常后将其俯卧于产妇胸前、眼睛平视乳头位置，脸偏向一侧，使新生儿的足趾可触及产妇的子宫或耻骨联合。④新生儿背部覆盖好婴儿衣服、毛巾。指导产妇一手托住新生儿足底，一手放于新生儿背部，确保新生儿不会滑落。⑤当新生儿身体开始移动去寻找乳头时，不再有其他行为扰乱爬行。鼓励母婴在爬行过程中进行交流。新生儿自主定位乳房、开始第1次母乳喂养或进入睡眠阶段则结束观察。新生儿常规护理待爬行观察结束后再进行，完成常规操作后立即将新生儿放回母亲的乳房继续皮肤接触。

1.2.2资料收集方法 采用观察性研究方法收集资料。由研究者负责观察、记录新生儿娩出后爬行过程中啼哭、放松、觉醒、活动、休息、爬行、熟悉、吸吮和睡眠9个行为序列表达的完整度及开始时间。因休息贯穿于爬行的各阶段，且休息间隔时长、持续时长不一，故本研究只记录首次休息的开始时间。为了深层次观察新生儿在乳房爬行过程中行为序列的表达，本研究在原有基础上加入了新的变量，如四肢轻微活动、大幅度活动的表达及出现时间、新生儿抬头/转头次数、尝试吸吮次数。各行为序列的定义见表1及表2。因新生儿每个行为阶段的动作包括但不限于一方面，故在界定某一个序列的开始时间时，本研究选用最早表达某个动作的时间。

表1 新生儿乳房爬行过程中9个行为序列的定义

表2 各序列中特定行为的定义

1.2.3质量控制 研究开始前参照Widström等[11]定义的9个行为序列对2名护理研究生进行统一培训，并同时在床旁记录新生儿各行为序列的表达情况，以减少误差；助产人员每15分钟监测母婴状况1次，以确保安全；为了强调爬行过程中新生儿的自主性，相关人员不干扰爬行过程(更改体位、抱走婴儿超过10 min、在60 min内将乳头牵拉至婴儿口腔内)。

1.2.4评价方法 由2名护理研究生观察记录负责统计新生儿乳房爬行过程中皮肤接触时间，啼哭、放松、觉醒等9个行为序列表达完整度及开始时间。

1.2.5统计学方法 使用Epidata3.0软件由双人录入数据，采用SPSS24.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述；非正态分布的计量资料采用M(P25，P75)描述；计数资料采用频数、百分比描述。

2 结果

2.1母婴一般资料 产妇年龄21～34(28.94±3.92)岁，BMI为20.32～29.68(26.00±3.55)。初产87例，经产76例。常住地：城镇133例，农村30例。学历：初中以下16例，高中及大专43例，本科以上104例。新生儿男85例，女76例；胎龄257～289(275.42±7.39)d。体质量2 500～3 970(3 244.75±355.98)g，身长42～54(50.24±4.13)cm。

2.2新生儿乳房爬行过程中皮肤接触时间 新生儿乳房爬行过程中皮肤接触间断时间5(5,10)min,持续时间108(101,112)min。其中16例新生儿皮肤接触时长60～90 min。

2.3乳房爬行过程中新生儿行为序列的表达情况 新生儿的啼哭、放松、觉醒、休息、睡眠这些行为序列得到完整表达，部分新生儿未完整表达活动、爬行、熟悉、吸吮。各行为序列表达的完整度及开始时间见表3。

表3 新生儿行为序列的表达完整度与开始时间

3 讨论

3.1新生儿早期皮肤接触实施情况 中国新生儿早期基本保健技术专家共识中提出，母婴皮肤接触至少应达90 min[12]，但本研究仍有16例接触时长仅60～90 min，这与研究过程中新生儿进入睡眠或完成第1次哺喂后进行产科常规操作有关。研究过程中产妇的半躺式喂养姿势强调产妇倾斜的角度、新生儿抚触、与新生儿最大面积的皮肤接触、新生儿俯卧位置，是一种旨在减少新生儿因含接问题非预期停止母乳喂养的神经行为方法，能最大限度激发新生儿的原始反射[10]，确保乳房爬行顺利进行。

3.2新生儿行为序列的表达情况

已有研究对美国、日本、意大利和瑞典4个国家新生儿行为序列的表达进行了整合[7]，研究结果显示，出生后1～2 h新生儿行为序列的表达具有相似性，所有新生儿经历的阶段有啼哭、觉醒；在表达时间上，啼哭、放松、觉醒、活动、爬行阶段具有相似性。本研究结果显示，新生儿的啼哭、放松、觉醒、休息、睡眠这些行为序列得到完整表达,部分新生儿未完整表达活动、爬行、熟悉、吸吮。结果提示新生儿出生后即刻开始啼哭，这与本研究以中位数分析数据有关，且本研究纳入的是正常足月新生儿，排除了带有分娩并发症或合并基础疾病的新生儿。

3.2.1啼哭阶段 啼哭是分娩后新生儿肺部扩张以顺利过渡到宫外的第一步，常在分娩后1 min内开始，健康新生儿不需人工口鼻吸引就能通过最初几分钟内的啼哭清理气道中的羊水，额外的复苏反而会扰乱新生儿天生的连续性行为[13]。临床实践中，立即将娩出后的新生儿置于引流体位(头部稍低于躯干)可流出更多羊水，以充分扩张肺部。将擦干的新生儿置于产妇胸腹部时，为了避免压迫到口鼻及便于观察，需将新生儿头偏向一侧，并置于产妇半卧位时较平躺的位置[14]。

3.2.2放松阶段 本研究结果显示，新生儿出生后3(2,4)min进入放松阶段，与Brimdyr等[7]的研究结果相似。该阶段新生儿无肢体活动，处于静止状态。分娩时产道压力导致新生儿处于高儿茶酚胺、高缩宫素、高β内啡肽水平，抑制新生儿的感觉系统，使其对周围的敏感性降低，故此时的新生儿不能表达出明显的寻乳行为[15]。相关人员应熟知新生儿本能行为序列表达的临床表现，减少额外干扰。

3.2.3觉醒阶段 觉醒是自放松至活动的过渡。本研究结果显示，新生儿出生后4(8,12)min开始出现四肢轻微活动、张嘴、睁眼等小动作并反复进行。后期的觉醒阶段也是新生儿哺喂的最佳时机。

3.2.4活动阶段 本研究结果显示，新生儿出生后8(4,12)min进入活动阶段。瑞典、意大利、日本的研究结果分别为8(4,12)min、13(10,25)min、11(9,17)min，结果较接近，均早于美国的22(12,24)min[7]，可能与该阶段不局限于某一个行为，而不同研究中记录的活动阶段起始时间的行为不一致有关。该阶段初期新生儿的舌头只能伸至口角边缘，后伸出舌外并重复该行为，与Nissen等[16]的研究结果相同。这种重复的舌头练习可为后续的顺利含接、哺乳做铺垫。寻乳过程中的手-乳房-嘴行为是新生儿嗅觉发育、触觉感知，产妇乳晕视觉、乳汁气味、乳房温度刺激的协同作用结果[17-19],传递乳汁味道，增强觅乳反射，可帮助新生儿进入爬行阶段[20]。

3.2.5休息阶段 本研究结果显示，新生儿出生后21(16,38)min开始首次休息，此时新生儿眼睛睁开或闭合，伴随一些口腔活动，但四肢行为活动减少甚至静止，部分人员误以为新生儿不能自主开始第1次哺乳，并抱走婴幼儿。但即使再次皮肤接触，所有行为序列也需重新开始[21]。医护人员应清楚休息是新生儿储备能量、为进入下一阶段做准备的时期，并能巩固之前已经历的记忆[22]，不需增加干预扰乱进程。

3.2.6爬行阶段 本研究结果显示，新生儿出生后27(21,35)min出现蹬腿动作，腿部屈曲，推动身体从两乳间向乳晕处移动。新生儿利用踏步反射实现爬行，但爬行过程中难免出现身体移动位置不理想的情况，如身体偏斜、头部移动超过乳房至腋下、未表现出爬行行为，均不利于含乳。实践中相关人员可用毛巾或枕头垫于产妇的双侧腋下，这种支撑可帮助婴儿更顺利到达乳头，不会因不必要的错误方向的滑动而疲惫不堪，也可使较大乳房的乳头维持在较固定的位置。

3.2.7熟悉阶段 本研究结果显示，新生儿出生后50(41,56)min到达乳晕周围，此阶段各行为反应更加协调，手-乳房-嘴行为也愈加明显。新生儿尝试含接乳头并吸吮，但需要一段时间的尝试，这是完善口腔运动功能的关键时期，这种学习对后续吸吮技巧的掌握尤为重要[21]。此时若其他人员将乳头牵拉至新生儿口腔中，“帮助”其含接乳头，则会引起新生儿的恐惧心理，形成消极的哺乳经历，影响后续母乳喂养[23]。故相关人员需允许新生儿在此阶段练习这种协调所需的时间。

3.2.8吸吮阶段 该阶段新生儿会不断调整位置直至找到最佳吸吮状态，附着在乳头上开始首次自主喂养。产后2 h内是新生儿建立母乳喂养行为的敏感期，此时新生儿对母亲的触觉、体温及气味最敏感，能在产后60 min内无帮助的情况下爬向母亲的乳头[24]，但其觅乳及吸吮反射会在分娩后70 min左右逐渐降低，直至最低水平[1]。故若未能抓住新生儿觅乳吸吮关键期，新生儿的首次哺乳则可能会延迟至首次睡眠期后，降低后续继续母乳喂养的可能。本研究新生儿开始吸吮的时间为产后55(46,64)min，与已有研究成果的35～71.4 min存在较大差异[4,25-27]，提示部分新生儿若要自主觅乳，尚不能在产后1 h内完成早开奶。中国疾控中心妇幼保健中心也在最新的EENC项目中指出实现早期纯母乳喂养的时间范围是生后15～90 min[28]，故不必过于纠结是否需要在分娩后一小时内人为地帮助新生儿含接乳头以达到早开奶的目的，遵循新生儿首次自主寻乳行为更值得关注。

3.2.9睡眠阶段 哺乳过程中释放的大量催乳素会诱发胆囊收缩素的分泌，使产妇及新生儿进入睡眠[29]。产后尽早进入睡眠能帮助新生儿适应分娩应激，睡眠障碍可能会抑制其最佳发育[30]，故有必要维持并促进新生儿的睡眠。本研究新生儿出生后133(108,156)min进入睡眠，与其他研究差异较大，崔敏等[4]为(90.50±21.30)min，美国中位时间为59 min，意大利为94(78,108)min，瑞典为70(52.5,79.0)min[7]。这可能与各国观察睡眠的截止时段及样本量不同有关。本研究判断新生儿入睡的标志是新生儿进入浅睡眠而非睡眠状态，且本研究确保新生儿能在产房2 h的观察期内吸吮两侧乳房，以充分刺激乳房组织，但更换喂养位置可能使部分处于睡眠状态的新生儿苏醒。

4 小结

新生儿均能不同程度表达各行为序列，且经阴道分娩的新生儿通过乳房爬行开始吸吮的时间为产后55(46,64)min。乳房爬行利于新生儿从宫内顺利过渡到宫外，相关人员应支持并保护这一独特又重要的时刻，鼓励所有母婴能在产后第1小时内开始立即、连续、不间断地皮肤接触。另外，本研究发现部分新生儿不能表现出本能行为，由于时间关系，尚未对变量间的相关、因果关系进行探讨，下一步的探索将集中在这个问题上，以增加乳房爬行的临床意义。