围手术期护理在先天性肠闭锁中的应用效果

薛瑞云 吴丽娟 黄文华

福建省妇幼保健院小儿外科，福建福州 350001

先天性肠闭锁是新生儿严重的消化道畸形，是新生儿肠梗阻的重要原因，多见于早产儿、低体重儿，从十二指肠到结肠均可发生[1]。 临床表现以腹胀、便秘、呕吐多见，且症状发生时间、严重程度与患儿闭锁分型关联密切。此外，患儿还常伴发其他畸形及并发症，术前并发症的治疗和护理，直接影响着预后[2]。 近来，随着新生儿外科手术、 麻醉水平提高和新生儿监护、肠外营养技术发展，肠闭锁的治愈率虽逐步提高[3]，但患儿术后康复缓慢、并发症发生率和二次手术率较高等问题仍旧普遍。本研究选择福建省妇幼保健院收治的113 例先天性肠闭锁患儿为研究对象，探讨先天性肠闭锁患儿的围手术期护理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2015 年 12 月至 2020 年 12 月福建省妇幼保健院收治的113 例先天性肠闭锁患儿作为研究对象，采用患儿入院日期单双号分为对照组（n=56）和观察组（n=57）。 对照组中，男 40 例，女 16 例；胎龄 32～42 周，平均（37.9±1.6）周；出生体重 1400～4100 g，平均（2895.7±536.1）g；肠闭锁部位为十二指肠 13 例，空肠 15 例，回肠 26 例，结肠 2 例。 观察组中，男 40 例，女 17 例；胎龄 32～42 周，平均（37.8±1.7）周；出生体重1500～4100 g，平均（2897.2±536.5）g；肠闭锁部位为十二指肠 13 例，空肠 15 例，回肠 27 例，结肠 2例。 两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得福建省妇幼保健院医学伦理委员会批准，家属签署知情同意书。

对照组家长，男 30 例，女 26 例；年龄 22～36 岁，平均（28.64±5.63）岁；受教育程度：高中 3 例，大专 27例，本科及以上26 例。观察组家长，男29 例，女28 例；年龄 21～36 岁，平均（28.65±5.61）岁；受教育程度：高中2 例，大专28 例，本科及以上27 例。两组家长的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患儿均确诊为先天性肠闭锁，符合诊断标准，具体如下，可见呕吐、腹胀、排便病情，X 线平片可见腹部液平面、扩大肠曲，且其余肠腔无空气[4]；②患儿临床资料完整。排除标准：①合并重要脏器功能不全患儿；②合并血液系统疾病、免疫系统疾病患儿。

1.2 方法

1.2.1 治疗 两组采用胃空肠吻合手术治疗，具体如下。常规切口，选择空肠吻合段，缝合系膜间隙，而后选择胃前壁吻合口， 缝合吻合口后壁外层， 切开胃壁、肠壁，缝合吻合口后壁内层及吻合口前壁内外层。

1.2.2 护理 对照组采用常规护理，具体措施如下，给予家长常规口头宣教、指导家长正确喂养、出院指导等。

观察组采用围手术期护理，具体措施如下。 ①术前护理：本组病例为急诊入院，由于肠梗阻，患儿有不用程度的呕吐、脱水、电解质紊乱、低温等症状，一但诊断明确，尽快手术治疗，但术前并发症不容忽视，充分的术前准备是麻醉和手术顺利保障，将患儿置予新生儿辐射床保暖，温度设置36～37℃，室温维持在24～26℃，保持患儿体温稳定，抬高床头15°呈斜坡位，保持呼吸道通畅，必要时给氧，行胃肠减压，建立静脉补液，纠正水、电解质紊乱，个别脱水严重患儿在纠正脱水后再抽血术前检查，避免血液浓缩加重贫血，影响手术。 新生儿手术家属顾虑重重，适当心理护理取得配合。②术中护理：新生儿体表面积相对大，体温调节中枢发育不完善，易受外界温度影响，低温会至麻醉过深，影响手术[5]，手术室的室温应保持在28℃，有条件手术床用升温毯， 避免因消毒皮肤降低体温，巡回护士巡回注意预防烫伤， 患儿手术为被迫体位，骨突部位注意加软垫，预防压疮，尤其头部。麻醉前尽可能静脉中心置管，既保证术中输液，又为术后肠内营养提供便利。 ③术后护理：a. 新生儿重症监护室（neonatal intensive care center，NICU）监护.术后从手术室直接送NICU 监护，患儿取平卧位，置新生儿辐射床保暖，体温36.5°C。 细致检查患儿皮肤、管道，确保皮肤完整，管道在位与通畅，做好与麻醉师的交接。b.呼吸管理。 常规呼吸机辅助通气，设置参数遵医嘱。观察患儿自主呼吸是否与呼吸机同步， 注意管道护理，避免托管、堵管。 记录各种呼吸机参数，结合患儿生命体征数据，以判断患儿异常状态，如异常，及时上报处理。 患儿自主呼吸恢复应适时撤机，撤机后改为头罩给氧，监测患儿的脉搏、呼吸、血压、末梢循环、意识状态，稳定后回儿外科病房继续治疗。 c.切口观察。注意观察切口渗血渗液情况，有活动性渗血及时报告医生。d.观察生命体征。患儿回归病房后，护理人员监测患儿体征数据，如神色、体温、哭声等，持续24 h 心电监护心率、血压、呼吸、血氧饱和度，准确、客观、真实记录在护理记录单。 e.保持呼吸道通畅。 撤除呼吸机，因气管插管，患儿多存在呼吸道充血水肿状况，气管内分泌物质增多，痰液聚集，易导致窒息[6]。术后第2天可摇高辐射床15°，氧气雾化吸入，稀释分泌物配合拍背有利分泌物排出，床边备好吸痰器，必要时吸痰。f.维持有效胃肠减压。 术后保留胃管5～7 d，十二指肠空肠闭锁肠蠕动功能恢复较慢，一般12～14 d，最晚21 d，有效减压可减轻腹胀，有利切口和吻合口愈合，保持通畅且妥善固定， 每2 小时观察引流液量情况，若引流液排出不畅， 由护理人员协助排痰 （注射器抽吸），但注意排痰时动作轻柔，以免损伤患儿胃肠道黏膜。 观察痰液性质、排出量，避免胃管扭曲及受压。 每日更换负压吸引球并保持负压，加强口腔护理，预防感染。g.其他引流管的护理。患儿术后有导尿管，腹腔引流管，尿量是判断患儿补液量是否足够重要标志[7]，一般新生儿每小时尿量需满足＞1 ml/kg， 尿量减少应排除管路堵塞，故应保持尿管通畅，准确记录24 h 出入量，进出均衡。腹腔引流管应观察颜色、性质以了解病情。 h.静脉输液及肠外静脉营养。 患儿术后禁食时间较长，且部分患儿发生短肠综合征，无法自行获取机体运转所需营养，需静脉营养支持，以促进患儿康复。 静脉营养液通常由配置中心遵照医嘱配置，使用输液泵24 h 持续深静脉输注，保证患儿营养需求，也有利于切口愈合，降低感染机会。输液中，加强巡视及时处理异常情况， 有中心静脉置管应每日评估穿刺点，做好护理，出现异常及时处理。营养期每周测体重2 次，查血常规、生化 1～2 次，了解肝肾功、血糖、血脂、电解质情况。i.密切观察肠道功能及饮食喂养与健康宣教。患儿肛门排气排便后，停胃肠减压，即可试喂少量5%葡萄糖，每2 小时1 次，无呕吐可改配方奶。由于新生儿免疫力低下，肠道手术后消化吸收功能下降，肠道不耐受，出院后造成营养不良，尤其是早产儿、低体重儿，建议肠内营养，可选择蔼儿舒喂养，每2 小时1 次，每周测体重1 次，3 个月后根据生长发育情况，再过渡到普通奶粉。出院后遵医嘱定期随访，告知咨询电话回答家长有关问题， 了解患儿生长发育、近期疗效、远期生存质量等。观察患儿腹部腹胀、肛门排气及排便等指标， 评估患儿胃肠道功能恢复状况。术后1～2 d 后，用开塞露塞肛以刺激肠蠕动。j.预防感染。 患儿免疫力低下，抵抗力差，尤其是早产儿、低体重儿，置新生儿房间，限制陪伴和探视人员，病房每日早晚通风1 h，注重手卫生，遵照无菌操作条例。 做好患儿臀部护理，及时更换尿布，每日擦澡1 次，保持皮肤清洁，第2 小时翻身拍背，预防坠积性肺炎和压疮。

两组均连续护理1 个月。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的护理效果、并发症发生率、二次手术率、住院时间，并分析患儿家长对护理的满意度。

①护理效果：分为显著、有效、一般三项。显著：患儿痊愈，无并发症发生；有效：患儿症状明显改善，术后并发症发生，但经处理后恢复；一般：患儿症状无明显改善，甚至死亡；总有效率=（显著+有效）例数/总例数×100%。 ②并发症包括应激性溃疡大出血、持续肠梗阻。 ③采用医院自制满意度调查问卷，对护理的效果、护理态度、并发症、家长主观感受等内容提问，信度系数 Cronbach′s α=0.834，总分 100 分，问卷回收率100.00%（发放 113 份、收回 113 份），以分值划分：非常满意（90～100 分），基本满意（60～89 分），不满意（0～59 分）三项，满意度=（非常满意+基本满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件处理数据， 计量资料以均数±标准差（）表示，采用 t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理效果的比较

观察组的护理总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 1）。

表1 两组护理效果的比较[n（%）]

2.2 两组并发症总发生率的比较

观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 2）。

表2 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

2.3 两组二次手术率、住院时间的比较

观察组的二次手术率低于对照组，观察组的住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组二次手术率、住院时间的比较（）

表3 两组二次手术率、住院时间的比较（）

组别 二次手术 住院时间（d）对照组（n=56）观察组（n=57）χ2/t 值P 值12（21.43）0 13.6655 0.0000 18.22±2.63 11.25±1.42 17.5715 0.0000

2.4 两组家长护理满意度的比较

观察组家长的护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表 4）。

表4 两组患儿家长护理满意度的比较[n（%）]

3 讨论

先天性肠闭锁是新生儿常见的肠梗阻原因之一[8]，而手术是唯一的治愈方法，但患儿年岁较少，难以主动配合手术相关操作，围手术期护理至关重要。

本研究结果显示，观察组的护理总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 提示在先天性肠闭锁患儿围手术期采用围手术期护理效果显著。这可能是围手术期护理注重患儿术前、术中、术后的全程护理。入院后完善术前准备，入院即置于辐射床，为患儿做好保暖护理。 胃肠减压需在患儿入院后进行。 研究表明，胃肠减压能改善肠壁血液供应，缓解腹胀，辅以有效引流，还可减轻胃肠道过度膨胀，改善患儿呼吸、呕吐等症状，避免术后由于误吸导致的窒息及呼吸系统感染加重病危因素[9-10]。 予以禁食、纠正水、电解质紊乱，纠正水电解质失调，完善各项术前检查等，提高手术效果，促进患儿康复[11]。

观察组的并发症总发生率低于对照组，观察组的二次手术率低于对照组，观察组的住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；提示围手术期护理可减少患儿术后并发症发生，促进康复。 可能是因为围手术期护理术后护理措施细的缘故：首先，新生儿机体发育不完善， 体温调节中枢尚未发育良好，皮下脂肪较薄，散热快，体温易受周围环境影响而改变，术间还给予患儿全身麻醉，麻醉药物可抑制体温调节中枢，增加患儿低体温症发生率[12]。 有研究表明，若患儿温度过低，易发生硬肿症。 而术中严格做好患儿保温措施，监测患儿体温，于术后使用辐射床稳定患儿体温[13]。 其次，新生儿机体功能尚未发育成熟，加之手术对机体损伤，体内环境不稳定，易出现电解质紊乱[14]。故术后护理人员监测患儿电解质，及时纠正。良好的新生儿重症监护条件，有效的呼吸支持，及早合理的肠内、肠外营养支持，促进肠道功能恢复，降低并发症发生，以促进患儿的康复。出院时必要喂养、卫生知识及肠梗阻的早期症状，出现异常及早就诊，按时随访缺一不可，要求护理人员除了具备熟练的专业知识外，还具备高度的爱心、细心、耐心和责任心。 观察组的家长护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示患儿家长对围手术期护理的认可，这与张颖等[15]的研究结果相同。

综上所述，对先天性肠闭锁手术治疗患儿使用有效围手术期护理效果显著， 可减少患儿并发症发生，促进康复，且患儿家长对该护理模式认可度高，值得临床推广。