改良闭口式印模法和生物功能性修复系统在低平牙槽嵴下颌总义齿修复中的临床效果研究

田菊忠 徐青峰

江苏省常州市第二人民医院口腔科，江苏常州 213003

当前我国的老年人越来越多，老年患者普遍面临着牙齿缺失的现象。 老年患者长期佩戴总义齿，牙槽嵴逐渐吸收，尤其是下颌牙槽嵴吸收严重。 提高总义齿的固位性和稳定性，减缓牙槽嵴的吸收，已经成为口腔修复科医生迫在眉睫的任务。随着种植义齿的出现及其技术的不断成熟，种植覆盖义齿为无牙颌患者提供了良好的固位和稳定能力，但因其严格的适应证及较高的费用等问题， 无法满足大多数患者的需要。因此，对于一些无牙颌患者来说，总义齿修复仍然是主要的义齿修复方法[1]。

在总义齿修复过程当中， 义齿印模质量非常关键。 本研究从印模制取方法入手，分别采用改良闭口式印模法和生物功能性修复系统（biological functional system，BPS）对无牙颌患者进行义齿修复。 BPS 法是当前总义齿修复当中较为先进的义齿修复办法，因BPS 法遵循生物功能原则，在口腔义齿修复方面具有科学性和合理性[2]，能使得无牙颌患者快速恢复咀嚼功能和生理功能。但是，该方法也有着一定的劣势，比如操作难度较大，费用相对较高。 因此，基于BPS 法的研究基础之上，本研究对其进行了创新优化。 优化改进后的印模法，对很多无牙颌老年患者来说接受程度也更高。 在临床观察中，总义齿的主观满意度比较及咀嚼效能评价，都取得了比较显著的成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2016 年 3 月至 2019 年3 月到常州市第二人民医院口腔科就诊的41 例均存在严重下颌牙槽嵴吸收的无牙颌患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（21 例）和对照组（20 例）。 观察组中，男11 例，女 10 例；年龄 57~78 岁，平均（63.5±5.3）岁；下颌牙槽嵴Ⅲ类16 例，Ⅳ类5 例。 对照组中，男10 例，女 10 例；年龄 55~75 岁，平均（63.2±3.1）岁，下颌牙槽嵴Ⅲ类15 例，Ⅳ类5 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究通过常州市第二人民医院医学伦理委员会的审核批准（批准编号[2016]KY329-01），所有患者签署知情同意书。

纳入标准：①所有病例均有1 年以上使用总义齿经历， 均自愿选择改良闭口式印模法或BPS 方法制作总义齿修复治疗；②Atwood 分类[3]为Ⅲ、Ⅳ类；③入选患者身体健康状况良好，无严重全身系统性疾病，精神心理状态正常，分辨能力强；④能够按时复诊，能独立完成调查问卷；⑤开口度及张口型基本正常，口内软硬组织无明显异常，唾液分泌正常，双侧颞下颌关节区无明显异常。

排除标准：①患者不能配合信息采集；②颌骨关系异常， 患有严重的口腔黏膜疾病； ③患有严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全者；④患有精神科疾病或神经系统疾病者。

Atwood 牙槽嵴分类法[3]。 Ⅰ类：高圆形牙槽嵴即剩余牙槽嵴高度和宽度均足够。 Ⅱ类：低圆形牙槽嵴即剩余牙槽嵴的高度和宽度均呈中度吸收。 Ⅲ类：刃状牙槽嵴即剩余牙槽嵴的高度呈中、重度吸收，宽度呈重度吸收。 Ⅳ类：低平状或凹型牙槽嵴即剩余牙槽嵴高度与宽度均重度吸收或吸收达基骨及基骨以下。

1.2 方法

观察组采用改良闭口式印模法制作总义齿。选择大小合适的无牙颌托盘，3M 硅橡胶（3M ESPE Dental Products，USA）重体材料制作个别托盘，此步骤要注重肌功能的修整，然后用3M 硅橡胶高流动性轻体材料制取二次印模，超硬石膏灌注印模。 使用正中托盘初步取得正中关系并上牙合架。 光固化树脂制作暂基托，上颌根据牙弓大小用全口预成牙列排牙，下颌暂基托以蜡堤维持垂直距离。 复诊：①将上下颌蜡型戴入口内，检查面部丰满度，检验水平关系与垂直距离。检查上颌前牙覆牙合覆盖是否正常以及牙列中线位置。②在上述面部和口内关系等方面检验均良好后，则需要再次确认基托伸展范围， 将暂基托边缘缩小1.5~2.0 mm，对牙槽嵴上承受力差的部位需要预先进行缓冲和打孔。 用3M 硅橡胶轻体制取闭口式终印模，嘱患者在正中颌位做正常咀嚼力咬合以及发“i/u”音，以此来进行主动肌功能整塑，然后灌注模型。 按照检验后的颌位关系重新上牙合架，选用登士柏舌侧集中牙合排牙，加工充胶完成。

对照组采用BPS 法制作总义齿。使用BPS 全套工具（义获嘉伟瓦登特，列支敦士登）[4]。 利用Accu-dent无牙颌初印托盘取得初印模，制作个别托盘，配套印模材料制取闭口式终印模，进行主动肌功能整塑。 利用哥特式弓与面弓联合记录并转移颌位关系，上牙合架用登士柏舌侧集中牙合排牙，加工充胶制作完成。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者的主观满意度以及修复后3、6 个月咀嚼效能。

①患者主观满意度评价。总义齿满意度包括5 项内容：美观程度、舒适度、咀嚼功能、语言功能和固位功能[5-7]。 各项内容分3 个等级，满意率=（非常满意＋满意）例数/总例数×100%，评分细则见表1。

表1 总义齿满意度分级

②咀嚼效能的检测[8-10]。 两组患者在佩戴总义齿3、6 个月时复诊并进行咀嚼效能的测定，嘱每位患者将5.0 g 去皮熟花生在口内咀嚼30 s， 不能吞咽咀嚼物，收集口腔内及义齿表面的咀嚼物，用蒸馏水冲洗口腔及义齿， 所有的咀嚼物及冲洗液回收于烧杯内，加蒸馏水稀释至1000 ml，搅拌1 min，再静置2 min，在上1/3 悬浊液中，用刻度吸管吸取5 ml 置于比色皿中，以蒸馏水为对照，利用752N 型紫外分光度计，测定波长为590 nm 时的吸光度值， 测定3 次后取平均值，测定的吸光度值即代表咀嚼效能，吸光度值越大，说明咀嚼效能越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用 t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者3 个月内佩戴总义齿不适复诊情况的比较

41 例患者在佩戴总义齿的过程中均未出现颞下颌关节区肌肉不适及异物感，未发生口角炎及义齿性口炎。观察组和对照组分别有1 例和2 例患者戴义齿当日由于黏膜压痛进行了调改，调改完成后没有再因为其他不适进行复诊调改。患者复诊的主要原因是使用总义齿的过程中出现了黏膜压痛、脱位及翘动等现象。 其余38 例患者平均调改次数达到2.5 次，其中经过3 次及以上复诊调改的患者，观察组8 例（38%），对照组7 例（35%），两组经过3 次及以上复诊调改的患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者主观满意度的比较

两组的主观满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组患者主观满意度的比较[n（%）]

2.3 两组患者咀嚼效能的比较

修复后3、6 个月，两组的组间和组内咀嚼效能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 两组患者咀嚼效能的比较（）

表3 两组患者咀嚼效能的比较（）

组别 修复后3 个月 修复后6 个月 t 值 P 值观察组（21 例）对照组（20 例）t 值P 值0.5895±0.0284 0.6180±0.0571 0.4419 0.6605 0.5633±0.0217 0.5865±0.0411 0.4105 0.6858 0.5268 0.4304 0.6042 0.6715

3 讨论

良好的固位性和稳定性是总义齿行使功能的前提条件，也能提高义齿行使咀嚼功能的效率[11]。 如何提高无牙颌患者总义齿的固位性及稳定性是临床上经常遇到的问题， 也是困扰口腔修复医师的难题之一。 近年来，BPS 法为修复牙槽嵴严重吸收的无牙颌患者创造了条件。BPS 法是生物功能性活动义齿修复系统，以实现义齿形态与功能的统一以及维护口颌系统的长期健康为目标[12]，通过增加义齿与牙槽嵴顶的接触面积使患者佩戴更为舒适，从而较传统法制作的总义齿取得更高的满意度[13]。 但BPS 法程序繁杂，技术敏感性强，费用高，椅旁操作时间相对较长，且需要医生与患者以及医生与技师之间的充分沟通和良好配合[14]，它尚不能被广泛的接受。 原闭口式印模法操作复杂，而且对牙槽嵴低平的患者无法取得良好的修复效果，患者佩戴的义齿难以固位，满意度欠佳。结合上述情况，本研究对传统闭口式印模进行改良，旨在探索更为优良的印模法。

以往对传统闭口式印模法的改良包括从印模材料，印模方式方面的改进。 本研究采用的改良闭口式印模法在原闭口式印模法的基础[15-17]上进行了创新。首先，患者在自主咀嚼运动状态下，一次完成印模边缘的整塑，相对而言操作简单。 第二，确定垂直距离时不用为了预留2 mm 印模材料的空间而反复操作，主承托区终印模组织面印模材厚度小于0.5 mm，对垂直距离的影响较小。 第三，制取终印模前缩小暂基托边缘， 对牙槽嵴上牙合力承受力差的部位预先缓冲、打孔或开窗[18-19]。患者在不受外界干扰，自主咀嚼运动下制取终印模。 多余的印模材料从这些部位溢出，确保了整个牙槽嵴上牙合力均匀的分布，大大减少了义齿在行使功能的过程中由于应力集中而产生压痛的概率[20-21]。 溢出的印模材料在暂基托表面形成一个良好的基托外形，能更好地适应患者的口腔形态。第四，本研究采用了硅橡胶逐层印模法制取初印模，确保能在准确的模型上制作个别托盘，患者在接近功能状态下制取终印模，从而保证了终印模的精确性[22-23]。

研究表明[5，14]，无牙颌患者佩戴总义齿在 3 个月内常因为黏膜压痛、义齿松动，翘动等复诊调改，因此患者满意度在不断变化；3 个月后义齿使用趋于稳定，满意度变化非常小，差别无统计学意义。本研究选择佩戴义齿3、6 个月两个时间点来进行主观满意度评价及咀嚼效能评价，从而更加准确、真实地反映患者对义齿的主观评价和义齿的修复质量，评价更加有实际意义。本研究结果显示，两组的主观满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示改良闭口式印模法能获得和BPS 法一样的临床效果， 使患者获得良好的舒适度和满意度。 可能的原因是，改良闭口式印模法能获得与BPS 相似的印模精确性， 使得制作出来的义齿能获得足够的固位力与稳定性，从而都获得了满意的临床效果。咀嚼效能是衡量义齿咀嚼功能恢复的重要指标，义齿使用过程中咀嚼效能的变化也是义齿功能状态的体现[24-27]。 本研究中，41 例患者都进行了舌侧集中牙合总义齿修复，采用吸光度法进行两组患者佩戴义齿3、6 个月咀嚼效能的测定，根据义齿咀嚼效能的检测结果分析患者咀嚼功能的恢复情况。此方法获得的数值， 具有相对标准的可比性和可重复性，能比较准确地反映患者的咀嚼功能。 本研究结果显示，修复后3、6 个月，两组的组间和组内咀嚼效能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 舌侧集中牙合总义齿是一种改良的总义齿牙合型，不仅提高了义齿的稳定性和患者的咀嚼效能，还保护了牙槽嵴[28]。 舌侧集中牙合在总义齿修复低平牙槽嵴中较解剖式牙合具备更高的临床价值, 值得采用[29]。

改良闭口式印模法在临床操作中步骤少，有效缩短了椅旁时间，操作简单，技术敏感性低，易于掌握。但也存在不足之处，改良闭口式印模法使用正中托盘获得牙合位关系，相比传统使用面弓的方式来说，获得的水平颌位关系可能存在偏差。

综上所述， 下颌牙槽嵴严重吸收的无牙颌患者，采用改良闭口式印模法和BPS 法进行总义齿修复均获得了较好的修复效果， 改良闭口式印模法印模准确，操作简单，可以作为下颌牙槽嵴重度吸收患者的一种常规印模方法， 相对于BPS 法可在临床应用上更为广泛推广。 本研究样本量相对较少，观察周期相对较短，该技术尚处于探索阶段，其临床实用性和长期随访效果还有待进一步研究。