改良型腰骶丛神经阻滞联合MAC用于高龄患者髋关节手术的可行性

刘明娟 许世杰 邓康 姜黎珊 周煦燕

髋部骨折是临床最常见的骨折之一，其高发病率和高死亡率影响公众的健康[1]。麻醉方式是影响髋部骨折病死率的独立因素，神经阻滞可明显降低病死率，并影响术中安全和预后[2,3]。目前，腰骶丛神经阻滞在髋部骨折手术多作为辅助镇痛手段，而改良型腰骶丛神经即前路腰丛神经序贯骶丛神经阻滞可作为一种有效的麻醉方式应用于临床。本次研究拟评价改良型腰骶丛神经阻滞联合监测下的麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）用于高龄患者髋关节手术的可行性，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年10 月至2020 年11 月期间在嘉兴学院附属医院择期行单侧髋关节手术高龄患者28 例，其中男性13 例、女性15 例；年龄75～90 岁，平均（82.44±4.09）岁；体重指数18～22 kg/m2，平均（20.53±2.72）kg/m2；美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级：Ⅱ级5 例、Ⅲ级23 例；手术类型：全髋关节置换5 例、人工股骨头置换术7 例、股骨骨折闭合复位髓内针内固定术16 例。纳入标准包括：①ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；②年龄75～90 岁；③无局麻药过敏史，无神经系统疾病；④简易精神状态检查量表评分＞24 分；⑤单侧肢体股骨；⑥医从性较好，能配合操作。并剔除有外周神经疾病、阻滞部位感染、局麻过敏史、神经或精神系统疾病患者；麻醉效果不佳患者。本次研究已获本医院伦理委员会批准，与患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法 术前根据患者的病情予以适当治疗。所有患者术前禁食8 h，禁饮2 h，不给予术前用药。入室后监测患者心电图（electrocardiogram，ECG）、血压（blood pressure，BP）、脉搏氧饱和度（saturation pulse oxygen，SpO2）、心率（heart rate，HR）和双频谱指数（bispectral index，BIS），行面罩吸氧，局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压。患者在超声引导下行改良型腰骶丛阻滞即前路腰丛序贯骶丛神经阻滞。患者先取平卧位，线阵探头置于髂前上棘和耻骨联合连线上，进针点位于股动脉外侧髂筋膜下，在患者腹股沟部位股动脉外侧突破阔筋膜及髂筋膜后，平面内技术注射0.25%盐酸罗哌卡因30 ml。15 min 后患者疼痛减轻再改侧卧位（患侧朝上）行骶丛神经阻滞，将凸阵探头置于股骨大转子和髂后上棘连线内侧1/2 部分，此时超声图像呈一斜向线性的高回声影，即为完整的髂骨；将探头向内下方滑动，图像上呈线性的高回声影逐渐出现缺口，部分高回声髂嵴消失出现坐骨大孔，即为内侧的骶骨和外侧的髂骨，骶丛神经即髂骨连线断开之下的高亮椭圆形图像。注药点在坐骨大孔附近下侧髂骨上方，针尖斜面朝下，采用凸阵探头短轴平面内进针，注射0.25%盐酸罗哌卡因30 ml，总量150 mg。确认阻滞效果后，静脉靶控输注（target controlled infusion，TCI）丙泊酚1.0～2.0 μg/kg，泵注右美托咪啶0.4～0.6 μg/kg，术中阻滞发生阻滞不全时（如扩髓时）可予10 μg 舒芬太尼，术中维持患者BIS 值60～75，酌情追加舒芬太尼。若血压降低超过基础值25%，静脉注射麻黄碱。患者术后采用自控静脉镇痛，配方为舒芬太尼100 μg +格拉司琼6 mg，0.9%氯化钠注射液稀释至120 ml，背景剂量2 ml/h，单次按压追加剂量为2 ml，锁定时间15 min。当视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）＞4 分时单次静脉注射舒芬太尼10 μg。

1.3 监测指标 于神经阻滞前、阻滞完成时、阻滞完成后15 min 时、切皮时和缝皮时记录患者的患者的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）和HR，记录麻醉操作时间、术中麻醉药物（右美托咪啶、丙泊酚和舒芬太尼）用量、血管活性药物使用情况、低血压发生情况、下肢首次活动时间（出手术室至第1 次下床时间）、住院时间；记录术后不良反应和30 d死亡率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示。不同时点各指标比较采用重复测量设计的方差分析。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者不同时点MAP和HR的比较见表1

表1 患者不同时点MAP和HR的比较

由表1 可见，患者神经阻滞前、阻滞完成时、阻滞完成15 min 时、切皮时和缝皮时MAP 和HR 比较，差异均无统计学意义（F分别=1.64、4.87，P均＞0.05）。

2.2 患者术中用药和住院时间情况比较 患者术中丙泊酚平均用量（150.78±20.25）mg，右美托咪啶平均用量（21.52±5.35）μg，舒芬太尼平均用量（2.50±4.92）μg，手术时间平均（94.55±22.96）min。术后情况：神经阻滞维持时间（10.21±6.82）h，下肢首次活动时间（2.01±0.72）d，手术后住院时间（10.41±6.21）d。本次研究中丙泊酚靶控输注1.0～2.0 μg/kg，与全身麻醉（靶控输注4.0～5.0 μg/kg）相比用量减少。

2.3 患者术后不良反应和30 d 死亡率 有2 例患者出现恶心呕吐，未出现下肢肢体运动无障碍。有4 例患者使用麻黄碱，使用率为14.28%。未出现新发肺部并发症；术后随访均无不良记忆，术后30 d内无1 例死亡。

3 讨论

髋部骨折是常见的老年骨科疾病，其发病率与患者的年龄呈正比[4]，术后并发症发生率更高，这对围手术期的安全提出了更高的要求，亟待探究安全的麻醉方式。但目前髋部骨折患者手术的最佳麻醉方式尚未达成共识[5]。有研究表明神经阻滞对全身影响小，血流动力学稳定，术后恢复迅速，可保障心肺功能差的患者安全度过手术期[6]。目前用于髋部手术的神经阻滞方法有多种[7～10]，大多作为一种镇痛或辅助手段，较少作为一种行之有效的麻醉方式应用于临床，关于其可行性的报道较少。传统采用腰丛+坐骨神经或骶丛阻滞，腰丛有后路、前路及腰大肌间隙入路等阻滞途径。目前临床文献报道以后路腰丛阻滞为主，但髋部受伤的患者难以配合体位摆放，位置深且毗邻脏器，临床应用有诸多限制和不足。腰丛分支股神经、股外侧皮神经和闭孔神经走向毗邻，大容量局麻药可同时阻断三支神经。本次研究探索前路腰丛序贯骶丛神经阻滞，先在仰卧位下行前路腰丛阻滞，注射大容量低浓度罗哌卡因使足量的局麻药向上方的腰大肌扩散至腰丛三支神经。待患者疼痛减轻，改侧卧位再行骶丛神经阻滞。再辅以MAC 即轻度镇静镇痛提高患者围术期的舒适度和满意度。

本次研究观察≥75 岁的高龄患者共28 例，与全身麻醉相比，改良型腰骶丛神经阻滞联合MAC 患者术中丙泊酚用量减少，因此由丙泊酚导致的低血压发生和血管活性药物的使用也相应降低，提示改良型腰骶丛神经阻滞联合MAC 对高龄患者循环影响小，可以最大限度减少应激保持术中血流动力学稳定。同时下床活动时间、住院时间与全身麻醉手术患者相比未延长，以及术后无明显不良并发症，说明此项技术对患者未有不良影响。所有患者术后未出现谵妄，术后30 d 内无1 例死亡，其原因可能为患者均采用腰骶丛阻滞，术中及术后给予有效镇痛，术中阿片类药物应用很少，患者生命体征平稳。徐仲煌等[11]研究腰丛-坐骨神经联合腰椎1/2椎旁阻滞提高髋关节手术中的麻醉效果，但这一麻醉方法需要多点穿刺延长了操作时间，麻醉药量较大增加了麻醉风险。改良型腰骶丛神经阻滞有以下优点：仰卧位操作，减轻患者的痛苦；位置表浅，不易误伤血管及内脏；对凝血功能要求较低；无蛛网膜下腔和硬膜外间隙扩散或血管内注射的风险。完善的腰骶丛神经阻滞辅以适度的镇静可为髋部手术患者提供满意的手术条件。总之，单用区域神经阻滞在老年患者比全麻或硬膜外阻滞更为安全。

本次研究为单中心、小样本试验，此麻醉方式对高龄患者远期预后和术后疼痛的影响有待进一步观察，其安全性和可行性需要多中心、大样本试验证实。