一例感染曼氏裂头蚴合并肺吸虫病患儿的诊疗分析及药学服务

邢文荣，孙华君，罗志红，蔡和平*

(1.安徽省儿童医院临床药学部，合肥 230000；2.上海市儿童医院，上海交通大学附属儿童医院药学部，上海 200062)

曼氏裂头蚴病是一种罕见的寄生虫感染性疾病，是由假叶目裂头科迭宫属的曼氏迭宫绦虫的幼虫裂头蚴感染引起[1]。肺吸虫脑病是肺吸虫侵入人体脑组织所引起的中枢神经系统性疾病，属于重症肺吸虫病，可能致残[2]，肺吸虫脑病在临床少见，缺乏特异性，临床极易误诊。既往关于肺吸虫脑病的文献报道偶见于成年患者，儿童颅内感染曼氏裂头蚴同时合并肺吸虫病非常少见，国内也少见临床药师参与该疾病的药学服务工作。作者参加了1例颅内感染曼氏裂头蚴合并肺吸虫病患儿的多学科会诊与临床药学服务，结合相关文献资料进行了深入的分析与总结，现报道如下。

1 病例资料

患儿，男，11岁，身高128 cm，体重23 kg，系云南某地村民。2019年年底患儿被土狗咬伤，第2天予狂犬疫苗，后伤口有出血、化脓，当地有饮用生水的习惯。2018年3月下旬患儿无明显诱因出现右手麻，伴有手指抽动。2018-04-04出现头痛，枕部为主，持续性胀痛，次日突然出现四肢无力、晕倒、意识丧失，持续约10 min，至当地医院就诊，诊断为“中枢神经系统感染”，先后予头孢曲松钠和万古霉素抗感染，阿昔洛韦抗病毒等治疗，具体剂量及疗程不详。治疗后，患儿的头痛、手麻症状逐渐好转，5月初因剧烈运动后头痛加重，枕部、额叶、颞区为主，伴有眼部疼痛，2018-05-13出现颈部疼痛。患儿病程中两次高热，体温波动于38.4～38.8 ℃，无呕吐、晕眩、视物模糊、抽搐、关节疼痛等症状，2018-05-16至上海市儿童医院神经内科就诊，以“中枢神经系统感染”收治入院。

根据患儿的病情及病史、脑脊液检查(曼氏裂头蚴抗体阳性)、血清检查(肺吸虫抗体、曼氏裂头蚴抗体均为阳性)、血常规及脑脊液中嗜酸性粒细胞(EOS)升高，头颅CT及胸部CT示多发病灶，经神经内科、影像科、眼科、感染科、药学等多学科会诊，明确诊断为曼氏裂头蚴病合并肺吸虫感染性寄生虫病。临床药师在会诊讨论时提出，对于不宜接受神经外科手术的患者，吡喹酮是曼氏裂头蚴和肺吸虫的有效治疗药物，吡喹酮作用于人体后会导致血吸虫体内Ca2+水平上调，从而引起虫体皮肤损害和血吸虫死亡[3]，建议予吡喹酮片抗寄生虫治疗。吡喹酮是70年代研制的广谱抗蠕虫药，对5种人体血吸虫病有效，疗效好，药品不良反应少，被世界卫生组织推荐为治疗人体血吸虫病的首选药物[4]。由于曼氏裂头蚴合并肺吸虫病的病例少见，吡喹酮片的临床用量极少，上海市其他医院都没有吡喹酮片。临床药师通过多种途径求助，在北京临床药学同行的帮助下，患儿家属最终在北京顺利购买到了吡喹酮片。自2018-05-30起，吡喹酮片按总量150 mg/kg给药，分5 d口服，即每天700 mg(早晨200 mg、中午200 mg、晚上300 mg)，第1疗程结束后7～10 d再进行第2疗程抗寄生虫治疗。患者住院期间的重要临床信息及治疗时间轴见图1。

图1 患儿住院期间的重要临床信息及治疗时间轴

2 药学服务

2.1 吡喹酮片的合理用药 吡喹酮自研发至今，国内外很多科研人员针对其作用机制提出了多种假说，但其确切的作用机制至今尚未完全阐明[5]。在使用吡喹酮之前，临床药师查房时向患儿家属特别交代，在用吡喹酮片抗寄生虫治疗过程中，会因虫体的溶解、破坏产生病理反应而加重病情，可能出现颅内压增高、抽搐发作等并发症，告知家长药物治疗风险后，经家长同意才进行药物治疗，并注意监测患儿的颅内压、神经肌肉、消化系统等症状。在服药前、服药期间及服药后均检查心电图，注意可能出现心电图的T波改变和低电压变化，服药后注意卧床休息。

2.2 甘露醇注射液的合理用药 患儿出现头痛加重，可能因虫体感染或溶解破坏产生的病理反应而加重病情，在驱虫过程中应严密观察颅高压情况，谨防急性脑疝的发生，同时复查头颅 MRI。考虑到患儿的颅内压增高，予以甘露醇注射液降低颅内压对症治疗，并建议医师密切监护生命体征，例如精神状态、呼吸、血压等。同时，应警惕甘露醇注射液可能引起患儿的水和电解质紊乱，如低钠血症、高钾血症等药品不良反应。因此，甘露醇注射液用药过程中需密切监测电解质和尿量。

2.3 甲泼尼龙琥珀酸钠的合理用药 导致中枢神经系统严重感染的病原体有细菌、结核、病毒、霉菌、螺旋体、寄生虫等，这些病原体可侵犯脑膜，也可侵犯脑实质，因此这些病原体导致的中枢神经系统严重感染在临床上也称为脑膜炎或脑膜脑炎。 其中， 由寄生虫感染引起的脑膜炎相对较少， 甲泼尼龙琥珀酸钠可以减轻因寄生虫感染引起的脑部炎症刺激反应，有效改善患儿的病情并缓解疼痛。由于甲泼尼龙琥珀酸钠作用于全身，可能会观察到全身性副作用，尽管在短期治疗时很少出现，但仍应密切监测与随访，警惕糖皮质激素掩盖感染症状、潜在感染发作、机会性感染、腹膜炎，关注是否出现内分泌及代谢异常(体液、电解质、血糖等)、精神异常与情感障碍、心血管系统异常，尤其要关注糖皮质激素对儿童身高的影响。

2.4 左乙拉西坦口服溶液的合理用药 为了防止患儿因寄生虫感染而诱发癫，加重病情，且该患儿头痛加重，枕部、额叶、颞区为主，伴有眼部疼痛，考虑寄生虫感染引起癫的风险较大，所以给予左乙拉西坦口服溶液预防性抗癫治疗。临床药师提醒患儿家属注意左乙拉西坦的药品不良反应，最常见的药品不良反应有嗜睡、乏力、头晕，以及皮疹、湿疹、瘙痒等皮肤反应。

3 讨 论

曼氏裂头蚴脑病是曼氏迭宫绦虫的幼虫——曼氏裂头蚴寄生于人体脑内引起的中枢神经系统寄生虫病，主要发生在中国、韩国、日本及东南亚地区，感染也可发生在皮下组织与肌肉等处，由于临床表现无特征性而容易误诊，临床也因儿童病例少见而缺乏药物治疗经验[6]。脑裂头蚴病首选手术治疗，关键是完全切除病灶。有文献报道，立体定向手术微创吸取活虫虫体，治疗脑裂头蚴病有较好疗效，尤其对脑深部病变和重要功能区病变具有减少创伤及术后并发症的优点。目前，非手术治疗主要是应用广谱抗吸虫与绦虫药物吡喹酮，疗效尚不明确[1]。有文献报道，临床大剂量、长疗程应用吡喹酮治疗曼氏裂头蚴脑病可取得较好疗效，并认为既往报道的吡喹酮治疗无效的病例可能是由于药物剂量低、用药疗程短[7-8]。鉴于吡喹酮的有效剂量和使用疗程尚无定论，并考虑到其药品不良反应的影响，尚需长期的大样本临床研究以证实其治疗脑裂头蚴病的疗效。使用吡喹酮治疗时，在治疗过程中建议逐渐增加剂量，做到大剂量、长疗程治疗，并且密切观察副作用，预防并发症。

肺吸虫病是由肺吸虫引起的人畜共患寄生虫疾病，也比较少见，临床缺乏特异性[2]。儿童颅内感染曼氏裂头蚴同时合并肺吸虫病的病例则更为少见，因各地的饮食习惯差异较大，人口流动频繁，医师在面对这样的病例时应提高警惕，对不明原因发热及非特异性表现，要分析外周血中嗜酸性粒细胞变化，追问病史尤其是流行病学接触史，审慎对待每一个可疑点，完善相关检查。

裂头蚴病的感染方式主要有局部贴生蛙肉，民间传说蛙有清凉解毒的作用，常用生蛙肉敷贴伤口，裂头蚴可经伤口或正常皮肤及黏膜侵入人体。民间还有吞食活蛙治疗疮疖和疼痛的陋习，某些地区有食用未煮熟肉类、生或者半生的蛙、蛇、鸡、猪、马肉的饮食习惯，吞食的裂头蚴即穿过肠壁进入腹腔，再移行到其他部位；或者游泳时饮用生水，误吞感染的剑水蚤[9]。肺吸虫病的感染方式则是生吃螃蟹或未煮熟的蟹、喇蛄，饮用生水等。

该患儿至本院就诊，多学科会诊时，根据病情、病史、脑脊液检查(曼氏裂头蚴抗体阳性)、血清检查(肺吸虫抗体、曼氏裂头蚴抗体均为阳性)、血常规及脑脊液中EOS升高，头颅CT及胸部CT多发病灶，最终得以确诊。口服吡喹酮片是目前治疗曼氏裂头蚴和肺吸虫的有效药物，其剂量和疗程需要进一步确证[10-11]。自从吡喹酮问世以来，用于治疗血吸虫病的呋喃丙胺、敌百虫、奥沙尼喹等药物陆续退出舞台，吡喹酮成为唯一一种治疗人体感染的5种血吸虫病的药物，但吡喹酮水溶性差、代谢产物无活性、有刺激性、肝脏“首关效应”明显导致其生物利用度不高，限制其疗效充分发挥，吡喹酮的新制剂研究非常重要[12]。肝肠靶向制剂、包合技术、固体分散技术、微粒给药等新的制剂技术有望改善吡喹酮的生物利用度。期待高效、安全、稳定的吡喹酮新制剂问世，为寄生虫病的防治提供新的选择。