儿童肝脏未分化胚胎性肉瘤一例

郑茜 赵铭洋 苏傲 杜恩辅

作者单位：442000 湖北十堰，锦州医科大学太和医院研究生培养基地（郑茜）；442000 湖北十堰，十堰市太和医院医学影像中心（赵铭洋、苏傲、杜恩辅）

肝脏未分化胚胎性肉瘤是一种罕见的高度恶性肿瘤，儿童多发，术前影像学特征及肿瘤标注物检查缺乏特异性而诊断困难，确诊主要依靠术后病理。现报道1 例并进行复习文献，旨在提高对儿童肝脏肿瘤的认知。

病例资料患儿，男，10 岁，因剑突下疼痛半个月余入院。为间断性隐痛，不向他处放射，伴有头晕、纳差，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。专科检查：皮肤巩膜无黄染，肝右肋缘下2 cm 可扪及，剑突下可扪及包块，大小约11.0 cm×10.0 cm，质硬，触压痛（+），无反跳痛，活动度差，移动性浊音（-）。

上腹超声检查：肝左叶巨大肿块病变，内回声不均，可见强回声光团、无回声区（图1a），彩色多普勒血流成像表现为包块周围环形血流信号、内部见少许血流信号（图1b）。上腹部CT 平扫及增强检查示肝左叶巨大肿块影，边界清晰，大小约11.6 cm×8.4 cm×9.4 cm，其内密度混杂，可见条片状稍高密度影及类圆形囊性密度影（图2a），增强扫描肿块呈轻度不均匀强化，边缘部结节明显强化，囊性成分无明显强化，邻近结构受压推移（图2b～2e）。

图1 a)二维超声示肿块为实性为主的混合回声；b)彩色多普勒超声示肿块周围环形血流信号、内部少许血流信号 图2 a)CT 平扫轴位示肿块以低密度为主的囊实性肿块，内见条带状高密度；b)CT 增强动脉期示肿块轻度强化，边缘部结节状强化，纤维分隔强化；c)CT增强门脉期示肿块强化较动脉期稍明显；d)CT 增强延迟期示肿块延迟性强化；e)CT 增强冠状位示肿块位于肝左叶 图3 a)病理大体观见切面灰白实性质韧，部分区呈囊实性，被膜较光滑；b)光镜HE 染色病理图示肿瘤细胞呈短梭形，弥漫性分布，排列疏松，富于血管，瘤细胞异型明显，可见瘤巨细胞，部分区域可见坏死

肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）19.3 ng/ml（参考值：0～16.3 ng/ml），甲胎蛋 白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原CA125、CA19-9 均在正常范围内。

术中所见：肝左外叶一隆起性包块，大小约12.0 cm×9.0 cm，质硬，边界清楚。术后病理：肿块大小约11.0 cm×9.0 cm×7.5 cm，切面灰白实性质韧，部分区呈囊实性，直径0.5～2.0 cm，内容灰黄清亮液，界清，被膜较光滑（图3a）。镜下见肿瘤细胞呈短梭形，弥漫性分布，排列疏松，富于血管，瘤细胞异型明显，可见瘤巨细胞，部分区可见坏死（图3b）。周围肝细胞小叶结构清晰，汇管区内可见少量淋巴细胞。免疫组化：CK（P）（-），Vimentin（+），CD31（-），CD34（-），FLI-1（-），SMA（-），Desmin（部 分 弱+），STAT6（-），Ki67（60%+），CK18（-），SALL4（-），OCT4（-），Glypican-3（-）。患者术后按疗程行CDV（环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱）方案化疗12 个疗程，随访6 个月未见复发及转移征象。

讨论肝脏未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma of the liver，UESL）起源于肝脏间叶组织，是一种罕见的恶性肿瘤。由Stocker 等［1］于1978 年首先报道并正式命名，2019 年WHO 将其归为来源不确定的间叶性肿瘤［2］。USEL 好发于儿童和青少年，6～15 岁多见，男女发病率无明显差异，发病率居儿童原发性肝脏恶性肿瘤的第4 位，位于肝母细胞瘤、婴儿血管内皮瘤及肝细胞癌之后［3］。USEL 的临床症状不典型，通常因偶然触摸到腹部肿块伴轻压痛或肿瘤自发破裂出血导致腹痛、发热就诊；少数患者可出现右肩部牵涉痛等症状［4］。肿瘤好发于肝右叶，多为单发，很少左右肝叶同时受累。据文献报道约22%的肿瘤发生于肝左叶［5］，本例即位于肝左叶。镜下肿瘤细胞弥漫性分布于黏液基质，细胞多呈短梭形、卵圆形或星形，排列疏松；瘤细胞异型性明显，可见瘤巨细胞，特征性表现是可见嗜酸性小体，雪夫过碘酸（periodic acid Schiff，PAS）染色阳性［6］；文献报道免疫组化表达波形蛋白（vimentin）、α1-抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin，AT）阳性，说明瘤细胞为原始间叶组织细胞［7］，少数病例可有Desmin、平滑肌动蛋白（smooth muscleactin，SMA）和细胞角蛋白（cytokeratin，CK）表达，而AFP、CD34 表达阴性，排除了肝细胞、上皮细胞来源［7］，本病例表现与之一致。有文献报道部分患者NSE 升高，病情控制后下降，提示NSE也许可作为肿瘤诊断及预后指标之一［8］。

USEL 的影像学特征相对缺乏特异性，超声检查表现为以实性成分为主的混合性回声包块，内可见大小不等的无回声区，而CT 则表现为以囊性成分为主的低密度肿块影，原因在于肿瘤的黏液样基质内富含呈凝胶样的黏多糖可不断吸收水分，而超声检查时黏液样基质上的小界面会形成反射［9］，故二者表现“矛盾”，临床上常以这一“矛盾”现象作为USEL 的诊断要点之一。CT 平扫表现为巨大的囊性或囊实性肿块，边界较清晰，直径可达10～25 cm［10］，肿块可呈单房或多房囊性灶，囊腔大小不一、密度不均，呈水样或稍高密度，合并瘤内出血时表时表现为混杂密度。肿块内可见粗细不均的条片状纤维分隔影；实性成分呈结节、乳头状分布于肿块边缘处，与瘤内纤维分隔相延续。增强扫描囊性成分不强化，实性成分及纤维分隔呈轻-中度强化，呈渐进性强化，但程度低于周围正常肝实质［11］。虽然部分病例可见肿瘤供血动脉，但瘤内未见明显增多的血管团影，提示USEL属于乏血供肿瘤［12］。MRI表现以T1WI低信号，T2WI高信号为主，内见片絮状分隔影及软组织信号，在T1WI、T2WI 上均呈高信号；增强扫与CT 类似，动脉期强化不明显，软组织成分及线状分隔呈持续性轻-中度强化［12］。

误诊分析及鉴别诊断：本例术前误诊为肝母细胞瘤（hepatoblastoma，HB），HB 是儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，好发于3 岁以下儿童，文献报道75%～96%患儿血清AFP增高［11］。二者临床特征相似，均因瘤体较大时产生压迫症状，如腹痛、腹胀，影像学表现也有类似之处，二者平扫均表现为低密度、T1WI 低信号，T2WI 高信号，且具有假包膜；但HB 以实性成分为主，密度、信号稍高于USEL，约半数瘤体内可见点状、条状钙化灶；HB 强化方式多样，但动脉期多为强化较明显，门脉期及延迟期强化减低，呈“快进快出”样强化。除HB外，儿童USEL还需与间叶性错构瘤鉴别；成人USEL则需与肝细胞癌［13］、肝包虫病［14］及胆管囊腺瘤等鉴别。一般来说，USEL通过术前影像学检查诊断存在困难，确诊依赖术后病理［15］。

治疗及预后：USEL 预后差，可转移至肺和胸膜，完整的手术切除是USEL 的最佳治疗方法。肿瘤直径大于14 cm是预后不良的指标［16］；对于体积巨大的肿瘤，可在术前行辅助化疗缩小肿瘤体积，从而提高手术R0 切除成功率。此外术后辅助化疗有利于延长患者生存期［17］。本例患者术后定期化疗、随访复查实验室指标及影像学检查，术后6 个月复查未见复发及转移征象，目前仍在随访中。